Диагноз пневмония формулировка пример

Симптомы скрытой пневмонии

Ранняя диагностика пневмонии в амбулаторно-поликлиническом звене достигается, в первую очередь, обязательным полноценным обследованием врачом терапевтом лиц, переносящих ОРВИ. В этой связи важнейшее значение принадлежит изучению жалоб, анамнеза и полноценное физическое обследование.

При анализе жалоб больного и клинического течения особое внимание необходимо уделить наличию симптомов, свидетельствующих о воспалительном поражении респираторных отделов легких и плевры: кашля с отделением слизисто-гнойной мокроты, особенно, с примесью крови, болей в грудной клетке, а также наличия “второй” лихорадочной волны или длительной (более 5 дней) лихорадочной реакции.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

При этом особое значение в диагностике пневмоний приобретают физические методы исследования – выявление локального укорочения перкуторного звука или выслушивание над ограниченным участком измененного дыхания, влажных или сухих хрипов, крепитации (безусловно необходимо во всех случаях проводить сравнительную перкуссию и аускультацию над симметричными участками с обеих сторон над всеми долями и сегментами легких).

Важным представляется и динамическое исследование периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ говорят в пользу развития воспаления легких.

При подозрении на наличие пневмонии, а также при длительности лихорадки у больного, переносящего ОРВИ, более 5 дней показано обязательное рентгенологическое (обязательно в 2-х проекциях) исследование органов грудной клетки.

Диагноз пневмония формулировка пример

Программа обязательного обследования больных пневмонией в терапевтическом отделении больницы включает в себя:

  • общие анализы крови и мочи;
  • исследование группы крови и резус фактора при кровохарканьи и абсцедирующей пневмонии;
  • рентгенография органов грудной клетки или крупнокадровая флюорография в прямой и боковой проекции (при наличии подозрения на абсцедирование проводится томографическое исследование, а при наличии плеврального выпота – латерография на пораженной стороне);
  • микроскопия окрашенного по Граму мазка мокроты с последующим проведением при необходимости (наличие грамотрицательной микрофлоры, грамположительных кокков, подозрительных на стафилококки, осложненное или необычное течение пневмонии, внутригоспитальная или вторичная пневмония) посева мокроты с определением антибиотикограммы выделенной мокроты, при тяжелом течении пневмонии – проведение посева крови на стерильность;
  • исследование функции аппарата внешнего дыхания с проведением проб с бронхолитиками при наличии обструктивных нарушения;
  • запись ЭКГ;
  • общебиохимические исследования крови (глюкоза, билирубин, мочевина и трансаминазы);
  • при наличии показаний проводится консультация ЛОР-специалиста, иммунологическое исследование крови, бронхоскопия.

Наряду с антибактериальной терапией больному с пневмонией обязательно проводятся и другие направления лечения. Обязательным является применение отхаркивающих препаратов, улучшающих дренажную функцию бронхов. При этом предпочтение следует оказывать препаратам с муколитическим действием – амброксол, мукодин, бромгексин, бронхикум и др.

При снижении температуры до субфебрильной и отсутствии нарушений гемодинамики как можно раньше назначается лечебная дыхательная гимнастика с акцентом на использование методов постурального дренажа в зависимости от локализации воспалительного очага. В это же время при отсутствии противопоказаний (абсцедирование, кровохарканье, подозрение на опухолевый или специфический процесс, наличие тяжелой сердечной патологии и др.

В целях скорейшего разрешения пневмонической инфильтрации оправдано также (при наличии противопоказаний со стороны органов желудочно-кишечного тракта) применение нестероидных противовоспалительных препаратов, которые целесообразно назначать по окончанию курса антибактериальной терапии.

Пневмония – распространенное заболевание дыхательной системы инфекционной этиологии. Зачастую она проявляется характерными симптомами, которые помогают своевременно обнаружить и вылечить болезнь.

Диагноз пневмония формулировка пример

К ним относят повышенную температуру, кашель с мокротой, одышку и боль в груди. Эти признаки важны не только для диагностики, но и для оценки сопротивляемости организма инфекционному процессу. Повышение температуры тела способствует выработке интерферона, а кашель – отхождению мокроты, в которой скапливается множество бактерий и продуктов их жизнедеятельности.

Но бывают случаи, когда воспаление легких проходит без каких-либо проявлений.

Скрытая пневмония – это инфекционное воспаление легочной ткани, которое протекает бессимптомно. Такая форма заболевания несет огромную угрозу для жизни, так как из-за отсутствия явных признаков лечение начинается с опозданием или не проводится вообще.

Слабо выраженная симптоматика наблюдается чаще всего при сегментарном или долевом воспалении легких. Причиной заболевания могут быть бактерии, вирусы, микоплазма, хламидии или аллергическая реакция.

Скрытая форма пневмонии имеет несколько факторов риска:

  • длительный прием лекарственных препаратов;
  • хронические заболевания;
  • ослабленный иммунитет;
  • бесконтрольный прием антибактериальных средств.

Хронические заболевания и длительное применение глюкокортикостероидов изматывают организм и приводят его в состояние иммунной депрессии, когда он не может адекватно реагировать на внешние угрозы.

Скрытая пневмония может развиться у взрослых, которые увлекаются приемом противокашлевых препаратов, так как они притупляют главные симптомы: кашель и одышку.

В результате мокрота не выделяется, тем самым создавая благоприятные условия для активного размножения бактерий.

Дефицит иммунной защиты может появиться у ВИЧ-инфицированного пациентов, пожилых людей, слабых детей, лиц без постоянного места жительства, больных алкоголизмом и трудоголиков. Ослабленный иммунитет не способен реагировать на патогенные микроорганизмы, поэтому происходит заражение и появляется скрытая пневмония, когда симптомы не проявляются.

pnevmon8.jpg

Люди, которые в силу постоянной загруженности вынуждены переносить заболевание на ногах, при наличии хорошего питания и условий жизни, могут частично самостоятельно справиться с заболеванием. Но в результате неоказания правильного воздействия на воспалительный процесс, в легких могут образоваться рубцы, которые ухудшают проводимость кислорода.

На этом фоне может развиваться дыхательная недостаточность.

Самой трудно диагностируемой является скрытая пневмония у детей до года, особенно у новорожденных.

Они (малыши) мало двигаются, поэтому дыхательная активность слабая. Из-за этого в плевральной полости может скапливаться жидкость, и дыхание становится жестким, что часто воспринимается как норма.

Хаотичный прием антибиотиков способствует развитию резистентности бактерий к лекарственным средствам данной группы, после чего они не будут оказывать нужного эффекта. Это чревато тем, что обычный невылеченный бронхит может перерасти в бессимптомное воспаление легких.

Несмотря на то, что скрытая форма пневмонии протекает без ярко выраженных признаков, на некоторые симптомы все же следует обратить внимание:

  • постоянная слабость, усталость;
  • бледность лица;
  • нездоровый румянец на щеках, проявляющийся в виде красных пятен;
  • тахикардия и одышка при физических нагрузках;
  • отрывистое дыхание со свистом;
  • ограниченное движение пораженной стороны грудной клетки при глубоком вдохе;
  • боль при повороте туловища в сторону пораженного легкого;
  • повышенная потливость;
  • усиленная жажда.

Многие признаки являются общими для состояния интоксикации организма. У некоторых больных скрытое воспаление легких может иметь и другие симптомы, например кашель. Если он сопровождается болью в ребрах и длится более 2 недель, это может стать поводом обратиться к врачу.

В педиатрии довольно часто встречается скрытая пневмония, симптомы у детей проявляются слабо, а область поражения легких может быть значительно больше, чем у взрослого человека. Маленький ребенок не всегда может объяснить причину своего дискомфортного состояния. Поэтому ответственность за своевременную диагностику полностью ложится на родителей и педиатров. Признаки заболевания у детей:

  • капризность, вялость;
  • отсутствие или снижение аппетита;
  • сонливость;
  • бледность или цианоз в области носогубного треугольника;
  • нарушение дыхания.

Большинство симптомов схожи с проявлениями других заболеваний или процессом прорезывания зубов, но если дело касается детей, визит к педиатру не будет лишним.

Диагностика

Диагностика бессимптомной пневмонии начинается, прежде всего, с осмотра врача. При аускультации могут выслушиваться хрипы, а во время перкуссии – притупление звука в области поражения. В дальнейшем проводится рентгенография легких, общий анализ крови и мокроты.

Наличие воспалительных очагов на рентгенограмме, увеличение количества нейтрофилов и повышение СОЭ в анализе крови подтверждают диагноз. Анализ мокроты делают, чтобы определить возбудителя заболевания и характер воспаления. Он имеет огромное значение в дифференциальной диагностике скрытой пневмонии с туберкулезом.

Характер слизи поможет определить, насколько запущен инфекционно-воспалительный процесс, и выбрать адекватную терапию.

Лечение

В лечении скрытой пневмонии главное устранить причину заболевания. Для этого врач изучает анамнез больного и если обнаружено, что заболевание появилось из-за приема лекарственных средств, следует немедленно прекратить их применение.

В остальном подход такой же, как и при обычном воспалении легких: антибиотикотерапия, симптоматическое лечение муколитиками и противовоспалительными средствами, физиотерапия и массаж грудной клетки.

После постановки диагноза больной должен соблюдать следующие рекомендации:

  • употреблять в пищу продукты с повышенным содержанием белка и витаминов;
  • соблюдать постельный режим;
  • регулярно проветривать помещение;
  • придерживаться назначения врача;
  • избегать перегревания грудной клетки: банок горчичников, посещение бани или сауны;
  • не увлекаться самолечением.

Полость опорожнившегося абсцесса в 6 сегменте правого легкого

Пневмония
и сепсис

Пневмония,
как и инфекционный процесс другой
локализации, может осложниться системной
воспалительной реакцией и сепсисом.
Различные микрооганизмы имеют
специфические особенности в механизмах
формирования воспалительной реакции.
Помимо вирулентности микроорганизмов
более существенное значение придается
реактивности макроорганизма.

Легкие
являются местом начального воспалительного
ответа, ключевым медиатором которого
является TNF-альфа.
Локальная продукция цитокинов в первичном
очаге воспаления (пневмонии) и региональных
лимфоидных органах оказывает защитное
действие от патогенов, стимулирует
процессы репарации. В целом воспалительный
ответ при пневмонии зависит от
взаимодействий между иммунными клетками
и про- и противовоспалительными
цитокинами.

У тяжелых пациентов
увеличивается содержание в альвеолярных
пространствах IL-8.
Под влиянием хемотаксическаих факторов
происходит миграция лейкоцитов.
Нейтрофилы стимулируют индуцибельную
NO-синтетазу
и образование NO,
образующиеся реактивные формы азота
оказывают антимикробное и иммуномодулирующее
действие.

Скрытая пневмония: основы диагностики и лечения

При тяжелой пневмонии возможен
выброс небольшого количества цитокинов
в системный кровоток, где они активируют
макрофаги, тромбоциты, эндотелий и
образование провоспалительных (IL-1,
IL-6,
IL-8,
TNF)
и противовоспалительных (IL-4,
IL-10,
IL-13,
растворимые рецепторы к TNF
и пр.).медиаторов.

Системный ответ при
остром воспалении сопровождается
лихорадкой, выходом нейтрофилов из
депо, усилением лейкопоэза, гиперпродукцией
белков острой фазы в печени, стимуляцией
иммунного ответа.Компенсаторное
выделение противовоспалительных
цитокинов сопровождается снижением
медиаторов воспаления с одновременным
снижением функциональной активности
иммуннокомпетентных клеток- период
«иммунного паралича».

Генерализация
воспалительной реакции развивается
при неспособности регулирующих систем
к поддержанию гомеостаза, когда доминируют
деструктивные эффекты цитокинов,
повышаются прокоагулянтный потенциал
эндотелия, запускается синдром
диссеминированного внутрисосудистого
свертывания, формируются отдаленные
очаги воспаления и дисфункция органов.

Сепсис
характеризуется
развитием органно-системных повреждений
вследствие неконтролируемого
распространения из первичного очага
инфекционного воспаления провоспалительных
медиаторов эндогенного происхождения
с последующей активацией под их влиянием
макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и
иных клеток в других органах и тканях,
с вторичным выделением аналогичных
эндогенных субстанций, повреждением
эндотелия и снижением органной перфузии
и доставки кислорода.

Диссеминация
микроорганизмов может быть трудноуловимой
или вообще отсутствовать, отдаленные
пиемические очаги также встречаются
не всегда, основную роль играют
провоспалительные цитокины,
распространяющиеся из первичного очага
(пневмонии). Диагноз сепсиса правомочен
при наличии очага инфекции и 2 или более
синдромов системного воспалительного
ответа.

Инфекция,
предполагаемая или подтвержденная, в
сочетании с несколькими из следующих
критериев:

  • общие
    критерии:

    повышений температуры тела более 38
    гр.С или понижение менее 36 гр.С; тахикардия
    более 90 уд./мин, тахипноэ более 20 в мин.,
    нарушение сознания, необходимость
    инфузионной поддержки ({amp}gt;20 мл/кг за 24
    часа), гипрегликемия {amp}gt;7.7 ммоль/л при
    отсутствии сахарного диабета.

  • критерии
    воспаления:

    лейкоцитоз {amp}gt; 12х10.9/л или лейкопения
    {amp}lt;4х10.9/л, палочкоядерный сдвиг {amp}gt;10%,
    повышение содержания СРБ и прокальцитонина
    в крови более 2 стандартных отклонений
    от нормы.

Скрытая пневмония: основы диагностики и лечения

Тяжелый
сепсис сопровождается развитием острой
сосудистой недостаточности и септического
шока. В генезе острой сосудистой
недостаточности ведущая роль отводится
оксиду азота (NO),
концентрация которого увеличивается
в десятки раз.

Клинико-лабораторные
критерии септического шока:

  • гемодинамические:
    артериальная гипотония не устраняемая
    инфузионной терапией (при АДсист {amp}lt;90
    мм рт.ст, АДср.{amp}lt;70 мм.рт.ст.),

  • SaО2
    {amp}gt;70%, сердечный индекс {amp}gt;3,5л/мин/м2;

  • органной
    дисфункции:
    острая
    олигурия -0,5 мл/кг/час, повышение
    креатинина более, чем на 44мкмоль/л,
    нарушение коагуляции (АПТВ{amp}gt; 60 cек.
    или МНО {amp}gt; 1,5), тромбоцитопения
    ({amp}lt;100х10.9/л), гипербилирубинемия ({amp}gt;
    70ммоль/л), кишечная непроходимость;

  • тканевой
    гипоперфузии
    :
    гиперлактатемия {amp}gt;1ммоль/л, синдром
    замедленного заполнения капилляров,
    мраморность кожных покровов.

  • Дифференциальный
    диагноз пневмонии

  • Инфекции
    нижних дыхательных путей

-больные
с известными факторами риска
неблагоприятного исхода заболевания(
преклонный возраст, коморбидный фон и
пр.);

-выявление
локальной симптоматики в легких при
физикальнром обследовании,

-недостаточная
эффективность ранее проводимой терапии,

-клиническое
ухудшение состояния.

-клинические
признаки плеврального выпота,

-сомнение
в первоначальном диагнозе,

https://www.youtube.com/watch?v=upload

-повторное
кровохарканье.

  • Дифференциальная
    диагностика пневмонии и туберкулеза
    легких
    .

В
современных эпидемиологических условиях
все больные с пневмонией должны
рассматриваться как больные туберкулезом
легких. Своевременная и правильная
дифференциальная диагностика позволяет
выявить больных туберкулезом на ранних
стадиях и своевременно начать специфическое
лечение. Вопрос о дифференциальной
диагностике пневмонии и туберкулеза
легких имеет значение в случае затяжного
течения пневмонии и отсутствия эффекта
от проводимой антибактериальной терапии.

Основой
дифференциальной диагностики туберкулеза
легких являются качественные
микробиологические исследования,
направленные на выделение МБТ. Исследуемым
материалом является мокрота (исследование
мокроты на МБТ методом микроскопии с
окраской по Цилю – Нельсену в 3 пробах
3 дня подряд в утренние часы), кровь и
биопсийный материал, полученный при
бронхоскопии.

Скрытая пневмония: основы диагностики и лечения

Если хотя бы в одном мазке
мокроты обнаруживаются МБТ, то больной
переводится в стационар противотуберкулезного
диспансера для изоляции и специфического
лечения. Дифференциально-диагностическое
значение имеет исследование туберкулиновой
чувствительности у больных с применением
туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Отрицательная туберкулиновая реакция
свидетельствует, как правило, об
отсутствии инфицирования МБТ, при этом
инфильтративные изменения в легких с
большей вероятностью могут относится
к нетуберкулезным. Обязательный
диагностический минимум включает
изучение эпидемиологического и
социального анамнеза (контакт с больным
туберкулезом).

Особенностью клинической
картины при инфильтративном туберкулезе
легких является наличие продромального
периода с постепенным нарастанием
симптомов, напоминающих грипп или ОРВИ,
интоксикационный синдром может иметь
интермиттирующий характер. Кровохарканье
при отсутствии хрипов в легких при
туберкулезном инфильтрате наблюдаются
в 2 раза чаще, чем при пневмонии.

При
инфильтративном туберкулезе имеется
несоответствие скудных физикальных
данных обширному поражению легких, в
то время как при пневмонии выслушивается
бронхиальное дыхание и разнокалиберные
хрипы даже при ограниченных воспалительных
изменениях. Изменения периферической
крови при инфильтративном туберкулезе
характеризуются лимфопенией и моноцитозом,
а при пневмонии – палочкоядерным
нейтрофилезом и более значительно
ускоренной СОЭ.

Клиническая картина
при казеозной и крупозной пневмонии
имеет общие черты: острое начало с
лихорадкой, наличие кашля с гнойной
мокротой, физикальные изменения,
нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения,
свежий инфильтрат в легких. Отличительными
признаками казеозной пневмонии являются
быстрое ухудшение состояния больного,
стремительный упадок сил, адинамия,
дефицит массы тела, повышенная потливость
и профузный ночной пот, кровохарканье,
лимфопения и моноцитоз в периферической
крови, отсутствие эффекта от применения
антибиотиков широкого спектра действия.

Рентгенотомографическая
картина туберкулеза легких отличается
полиморфизмом как по характеру
инфильтративных изменений, так и по
локализации, что затрудняет дифференциальную
диагностику туберкулеза легких и
пневмонии. Рентгенологически для
туберкулеза более характерна двусторонняя
и верхнедолевая локализация процесса
с преимущественным поражением 1, 2, 6
сегментов, а при пневмонии – односторонняя
и нижнедолевая с преимущественным
поражением 3, 4, 5, 7, 8, 9 и 10 сегментов.

Для
туберкулеза характерно наличие
бронхогенного обсеменения по периферии
и в передних и нижних сегментах, возможно
метастазирование в противоположное
легкое. При казеозной пневмонии
формируются множественные участки
деструкции небольших размеров и
гигантские каверны в течение 2-3 недель
и появляются очаги бронхогенной
диссеминиции в различных участках
легких.

При
лечении пневмонии в стартовом режиме
нельзя применять антибиотики с
противотуберкулезной активностью
(рифампицин, аминогликозиды, левофлоксацин,
моксифлоксацин, ципрофлоксацин,
ломефлоксацин), которые благодаря
бактериостатическому эффекту приводят
к уменьшению клинических проявлений,
что может затруднить дальнейший
диагностический процесс, и привести к
формированию лекарственной устойчивости
МБТ.

Если через 2 недели лечения пневмонии
антибиотиками широкого спектра не
отмечается положительной
клинико-рентгенологической динамики
процесса, то необходимо повторить 3
кратное микроскопическое исследование
мокроты и аспирационного материала на
МБТ. Другими методами исследования
могут быть люминисцентная микроскопия
и ПЦР.

  • Дифференциальный
    диагноз пневмонии и неинфекционных
    заболеваний

Особенности лечения некоторых форм пневмонии и патологических состояний

Скрытая пневмония: основы диагностики и лечения

Лечение пневмоний в амбулаторных условиях приходится проводить при развитии внегоспитальных пневмоний у лиц без наличия сопутствующих серьезных заболеваний, в первую очередь со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, при несложненном течении П, а также при отказе больного и его родственников от госпитализации. В этих довольно нередких ситуациях предпочтение оказывается антибиотикам, применяемым перорально или вводимым парентерально не чаще 2-х раз в день.

В этой связи наиболее эффективно использование современных генераций макролидов (сумамед, ровамицин), цефалоспоринов, применяемых внутрь (зиннат, цедекс, верцеф, цеклор, кефлекс и др.) или фторхинолонов (таривид, заноцин, цифран и др.). Оправдано начинать терапию цефуроксимом с парентеральной формы (зинацеф) с переходом через 2-3 дня на пероральную форму (зиннат). Хорошо зарекомендовал себя в этих ситуациях цефтриаксон (роцефин, офрамакс, тороцеф) в виде однократных внутримышечных инъекций по 1,0 в сутки.

Важным является обеспечение динамического клинико-рентгенологического и лабораторного наблюдения за больным пневмонией, леченным в амбулаторных условиях. Диагноз воспаления легких должен быть верифицирован рентгенологически, в первые пять дней врач поликлиники обязан ежедневно осматривать больного на дому. При отсутствии эффекта от лечения в первые 3 суток необходима госпитализация в стационар.

Лечение крупозной пневмонии возможно лишь в условиях терапевтического отделения, ни в коей мере нельзя оставлять этих больных для лечения в домашних условиях, так как они нуждаются в связи с возможностью развития эпизодов острой сосудистой недостаточности в соблюдении постельного режима и постоянном наблюдении медицинским персоналом с обязательным на протяжении первых 2-3 дней лечения контролем за показателями гемодинамики.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Особенностью антибактериальной терапии при крупозной пневмонии является то, что наличие сенсибилизации организма к пневмококковым антигенам вынуждает для профилактики возникновения выраженной антигенемии, провоцирующей возникновение острой сосудистой недостаточности, применять антибиотики в меньших дозах, чем при бронхопневмонии пневмококковой этиологии.

В целях профилактики острой сосудистой недостаточности в первые 2-3 дня превентивно следует использовать водорастворимую камфару. При снижении АД ниже 100 мм рт. ст. каждые 4-6 часов подкожно вводят по 0,5-0,75 мл 0,2% раствора норадреналина или 1% раствора мезатона. При снижении АД ниже 80 мм рт. ст.

Особенностью лечения стафилококковой пневмонии является необходимость наряду с активной антибактериальной терапией (оксациллин и метициллин, цефалоспорины, фторхинолоны, ванкомицин, меронем, линкомицин и др.) и применения гипериммунных препаратов и ингибиторов протеаз. В этой связи с установлением диагноза стафилококковой пневмонии назначается гипериммунная антистафилококковая плазма по 100-200 мл каждый день или через день (антистафилококковый гаммаглобулин не должен рассматриваться как альтернатива антистафилококковой плазме, он может лишь дополнять ее применение), на курс 3-5 инъекций. Одновременно наряду с активной детоксикационной терапией используют повторные введения контрикала или гордокса в обычных дозах.

Скрытая пневмония: основы диагностики и лечения

При развитии острой пневмонии на фоне иммунодефицита антибактериальная терапия проводится с учетом высокой вероятности наличия синегнойной палочки, как наиболее опасного возбудителя. В этой связи применяются бета-лактамовые антибиотики (цефтазидим и др.) с одновременным назначением аминогликозидов (исепацин, нетромицин, амикацин). Оправданным является назначение, особенно при наличии лейкопении, монотерапии меронемом.

При подтверждении данный природы процесса одновременно проводят и введение гипериммунной антисинегнойной плазмы. При рефрактерном к антибактериальной терапии течении пневмонии необходимо обсудить вопрос о возможности грибковой природы воспалительного процесса в легких с назначением дифлюкана или иного противогрибкового препарата (анкотил, низарал, амфотерицин В).

При развитии пневмонии у больных с гемобластозами с выраженными нарушениями гуморального иммунитета (хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь и др.) обязательно сочетание активной антибактериальной терапии с введением гаммаглобулинов, имммуноглобулинов, нативной плазмы или сантаглобулина.

Особенностью лечения послеоперационных пневмоний, а также пневмоний при церебральной патологии является применение методов восстановления нарушенной дренажной функции бронхов, начиная от ранней активизации больного с занятиями дыхательной гимнастикой, применением муколитических препаратов как местно в виде ингаляций и внутрь, парентерально или ректально, массажа грудной клетки и кончая повторными санационными бронхоскопиями.

При развитии П, вызванной анаэробной микрофлорой, обычно протекающей по типу острого абсцесса легкого, наряду с использованием антибактериальных препаратов (пенициллин до 100 млн. ед. в сутки, карбенициллин, метронидазол, меронем и др.) проводится активная детоксикационная терапия с применением методов внеорганной детоксикации (ультрафильтрация, плазмаферез) и введение больших доз ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс), а так же дренирование полостей распада путем трансторокальной пункции.

Лечение токсического отека легких включает в себя применение глюкокортикоидов в виде повторных внутривенных введений (по 60-90 мг каждые 3-4 часа) в сочетании с их ингаляционным использованием (ауксилозон или бекотид по 3-4 ингаляции каждые 10-15 минут), применение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс), небольших доз гепарина (по 20 тыс. ед. в сутки), кислородотерапия и проведение активной детоксикационной терапии с применением альбумина по 100-200 мл 10-20% раствора в сутки.

Скрытая пневмония: основы диагностики и лечения

Таблица 4. Среднетерапевтические (оптимальные) дозы применяемых антибиотиков в лечении пневмоний

Таблица 5. Этиотропная терапия пневмоний

В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев

Опубликовал Константин Моканов

Аннотация

Клинические рекомендации предназначены для патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов, кардиологов и врачей других специальностей, а также для преподавателей клинических кафедр, аспирантов, ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Рекомендации являются результатом консенсуса между клиницистами, патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами и направлены на повышение качества диагностики болезней органов дыхания и их статистического учета среди причин смертности населения. Цель рекомендаций – внедрить в практику унифицированные правила формулировки патологоанатомического диагноза и оформления медицинских свидетельств о смерти при болезнях органов в соответствии с положениями Федерального закона от 21.11.2011 г.

№323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и требованиями Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10). Правила распространяются на заключительные клинические и судебно-медицинские диагнозы в связи с лежащими в их основе общими требованиями к формулировке и необходимостью их сличения (сопоставления) при проведении клинико-экспертной работы. Приведены примеры построения (формулировки) патологоанатомических диагнозов и оформления медицинских свидетельств о смерти.

Клинические рекомендации составлены на основании обобщения данных литературы и собственного опыта авторов. Авторы отдают себе отчёт в том, что построение и формулировка диагнозов могут изменяться в будущем по мере накопления новых научных  знаний. Поэтому, несмотря на необходимость унификации формулировки патологоанатомического диагноза, некоторые предложения могут послужить поводом для дискуссии. В связи с этим любые иные мнения, замечания и пожелания специалистов будут восприняты авторами с благодарностью.

ВВЕДЕНИЕ

По отчетам Министерства здравоохранения  РФ за 2013 год  болезни органов дыхания [БОД] (класс Х по МКБ -10)  по заболеваемости составили в абсолютных числах 24024922 или 20634,2 на 100 тыс. населения и прочно удерживают 5 место среди всех заболеваний [11,12]. Из них на такие болезни, как пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, интерстициальные болезни легких приходится 15,5% от всех БОД.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

В Российской Федерации смертность от БОД в 2013 г составила 51,6 на 100 населения (74068 умерших), из них от пневмоний – 26,7 на 100 тыс. населения, ХОБЛ –  21,2 на 100 тыс. населения, бронхиальной астмы (БА) – 1,2 на 100 тыс. населения. Смертность от хронических заболеваний легких среди всех умерших от БОД составляет  38,9%, при проведении патологоанатомических вскрытий – 34,5%.

Диагноз – один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении, основа управления качеством медицинских услуг, документальное свидетельство профессиональной квалификации врача. Достоверность данных, представляемых органами здравоохранения о заболеваемости и смертности населения, зависит от унификации и точного соблюдения правил формулировки диагнозов и оформления медицинских свидетельств о смерти. Особенно высока ответственность, возложенная на врачей-патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов.

Построение (формулировка) диагноза основано на нозологическом принципе и соответствии требованиям Международной номенклатуры болезней (МНБ), в частности «Перечню болезней нижних дыхательных путей» (1979); руководствам и национальным программам Всероссийского общества пульмонологов; Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра, Женева 1995 (МКБ -10) и рекомендациям ВОЗ (МКБ -10, том 2) [10], а также добавленным рубрикам в соответствии с обновлением ВОЗ 1996-2014 гг. (Письмо Минздрава России от 05.12.2014 г. №13-2/1664).

МКБ-10 является последней в серии пересмотров классификаций, первая из которых была формализована в 1893 г. как классификация Бертильона, или Международный перечень причин смерти. В современной МКБ-10 патологические состояния группируются таким образом, чтобы обеспечить ее максимальную приемлемость при использовании для решения общих эпидемиологических задач, а также и для оценки качества оказания медико-санитарной помощи. [6].

Главная цель международной номенклатуры болезней (МНБ) заключается в том, чтобы определить название каждой нозологической формы.  Основные критерии при выборе названия – это его специфичность, отсутствие двусмысленности, простота, выражение сущности болезни и указание причины, ее вызывающей. В МНБ определения  всех болезней и синдромов являются краткими, каждое определение дополнено перечнем синонимов.

Рекомендации являются результатом консенсуса между клиницистами, патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами и направлены на повышение качества диагностики болезней органов дыхания и их статистического учета среди причин смертности населения.

Пневмонии

В структуре заключительного клинического, патологоанатомического или судебно-медицинского диагнозов «Пневмония» может занимать различные позиции [15, 16].

Во-первых, пневмония рассматривается как основное заболевание (первоначальная причина смерти), самостоятельное или коморбидное (конкурирующее или сочетанное заболевания), имеет свой код по МКБ-10 и веские клинико-патологоанатомические основания для такого заключения.

Во-вторых, «Пневмония» часто и обоснованно, в соответствие с требованиями МКБ-10 (см. т.2), учитывается в диагнозе как осложнение основного заболевания, и не получает кода по МКБ-10 для последующего статистического анализа.

Скрытая пневмония: основы диагностики и лечения

В-третьих, «Пневмония» может быть учтена в диагнозе как проявление основного заболевания, то есть соответствует коду J17* Пневмония при болезнях, классифицируемых в других рубриках. Это относится к классифицируемым в других рубриках бактериальным,  вирусным, микотическим, паразитарным и другим пневмониям. При этом кодирование осуществляется не по пневмонии, а по конкретной нозологической форме, проявлением которой она явилась.

Наконец, в-четвёртых, пневмонии могут классифицироваться в других рубриках МКБ-10 и иметь соответствующие коды. Например, к ним относятся: врождённая пневмония (P23.9),  пневмония новорождённых (P24.9), пневмония при анестезии во время беременности (O29.0), родов (O74.0), послеродового периода (O89.

В классификации (рубрификации) пневмонии в МКБ-10 преобладает этиологический (микробиологический) принцип, поэтому при выясненной этиологии пневмонии, когда она рассматривается как основное заболевание, в МКБ-10 имеются необходимые коды. Для определения возбудителя, необходимо, в первую очередь использовать результаты прижизненного микробиологического и других современных лабораторных методов исследования.

Диагноз «Гипостатическая пневмония» (J18.2) не может рассматриваться в качестве основного заболевания, такая пневмония указывается в рубрике «Осложнения основного заболевания» и не кодируется. От заключения о наличии гипостатической пневмонии следует воздержаться до проведения микроскопического исследования, так как часто на фоне венозного полнокровия лёгких морфологический субстрат пневмонии может отсутствовать. Термин «гипостатическая» в диагнозе не употребляется.

При формулировке диагноза пневмонии в клинической и патологоанатомической практике основным заболеванием при соответствующем клинико-анатомическом и микробиологическом обосновании могут явиться:

  • ·         вирусные пневмонии (см. рубрики J09 – J12),
  • ·         бактериальные пневмонии (см. рубрики J13 – J 16),
  • ·          вирусно-бактериальные пневмонии (в МКБ-10 отсутствуют соответствующие рубрики, такие пневмонии кодируются по соответствующей вирусной пневмонии, с включением в диагноз бактериальных проявлений),
  • ·          пневмонии, вызванные атипичными возбудителями (микоплазмы, хламидии, легионеллы, коксиелла Бернетта). При этом пневмонии, вызванные легионеллами, учитываются в другой рубрике МКБ-10 (A48.1 Болезнь легионеров).

При вирусной пневмонии, в частности, при гриппе, патологоанатомический диагноз следует формулировать, принимая во внимание добавленную ВОЗ в МКБ-10 рубрику J09 «Грипп, вызванный определённым идентифицированным вирусом гриппа», а также сохранённые рубрики J10 «Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа» и J11 «Грипп, вирус не идентифицирован».

Скрытая пневмония: основы диагностики и лечения

Другие вирусные пневмонии представлены  в рубрике J12 «Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках». Здесь нашли своё место пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом (J12.1), аденовирусами (J12.0), вирусами парагриппа (J12.2), а также и другие вирусные пневмонии (J12.8), в том числе и неуточнённые (J12.9).

Пример патологоанатомического диагноза и оформления медицинского свидетельства о смерти.

  • Основное заболевание. J10. Грипп A (H1N1) (указать вариант гриппа по данным вирусологического исследования, на основании каких методов исследования он был установлен – ПЦР назофарингиальных смывов или отпечатков со слизистой оболочки носоглотки, выращивание вируса на куриных эмбрионах, указать титр антител и дату исследования): двустороннее острое диффузное альвеолярное повреждение легких по типу острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (подтвержденное клинико-рентгенологическими данными), острый геморрагический ларинготрахеит (при наличии беременности – указывается в этой рубрике: при беременности, сроком … и т.д.).
  • Фоновые заболевания (если есть). Ожирение (степень, данные индекса массы тела – ИМТ), ХОБЛ (подтвержденная показателями функции внешнего дыхания), бронхоэктазы, бронхиальная астма (форма, тяжесть течения, контролируемая/неконтролируемая), сахарный диабет (тип, компенсация/декомпенсация), хроническая алкогольная интоксикация или хронический алкоголизм и т.д.
  • Осложнения основного заболевания. Морфологический субстрат и клинические данные острой дыхательной недостаточности – ОДН (степень), недостаточности кровообращения. Вторичная легочная гипертензия, легочное сердце (с их характеристикой при ХОБЛ). Отек головного мозга (если диагностирован).
  • Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия. Интубация трахеи (трахеостомия – длительность) и ИВЛ (если проводилась, сколько суток). Осложнения интубации трахеи и ИВЛ.
  • Сопутствующие заболевания. Атеросклероз (локализация, степень выраженности).

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

Медицинское свидетельство о смерти

I.  а) острая дыхательная недостаточность.

     б) диффузное альвеолярное повреждение

     в)  грипп A (H1N1) [J10].

     г)  —.

II. Ожирение 3 степени [E66.3]

Аспирационная пневмония у взрослых практически всегда является осложнением основного заболевания. Формулировка диагноза при этом требует исключения ятрогенного характера такой пневмонии. При аспирационной пневмонии определяется анаэробная флора полости рта (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus), а также  микст аэробов (Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Pseudomonas aeruginosa)

При наличии абсцессов легкого диаметром менее 2 см правомочно использовать термин очагово-сливная бронхопневмония с абсцедированием в качестве осложнения основного заболевания. Абсцесс легкого приобретает статус основного заболевания только в тех наблюдениях, когда диаметр абсцесса превышает 2 см., или при убедительных признаках его хронического характера.

Интерстициальные болезни легких (диффузные паренхиматозные заболевания легких)

В эту группу заболеваний включают профессиональную патологию, вызванную неорганической  пылью (J60 – J65); болезни легких, обусловленные органической пылью (J66 – J67), респираторные состояния, вызванные химическими веществами, газами, парами, жидкостями, радиацией (J68 – J70).

К группе пневмокониозов (J60 – J64) относят заболевания легких, вызванные воздействием промышленной пыли, проявляющиеся интерстициальным поражением легких с развитием фиброза, а в некоторых случаях – хронического бронхита. С 1996 г. в России действует новая классификация пневмокониозов, разработанная в ФБГНУ «НИИ медицины труда» и утвержденная МЗ РФ.

Диагноз пневмония формулировка пример

 Примеры формулировки патологоанатомического диагноза.

  • Основное заболевание.J60. Антрокосиликоз: интерстициальная форма с хроническим обструктивным бронхитом и эмфиземой легких, медленно прогрессирующее течение.

  • Осложнения.Вторичная легочная гипертензия, легочное сердце (характеристика). Отек легких.

  • Основное заболевание.J61. Асбестоз: интерстициальный фиброз с облитерацией плевральных полостей, быстро прогрессирующее течение.

  • Осложнения. Фиброзный плеврит (перикардит). Вторичная легочная гипертензия, легочное сердце (характеристика).

  • Основное заболевание.J62. Силикоз: узелковая (узловая) форма, медленно прогрессирующее течение.

У пациентов с силикозом довольно часто присоединяется туберкулез. Тогда это заболевание называют силикотуберкулезом и шифруют кодом J65. Однако при прогрессировании туберкулеза, когда в клинической картине он играет ведущую роль (двусторонняя диссеминация легких, лобит, казеозная пневмония), туберкулез шифруют кодами A15–A16, а фоновым заболеванием служит силикоз.

  • Основное заболевание.J62.0 Талькоз: умеренно выраженный интерстициальный фиброз, хронический бронхит, эмфизема легких.

  • Основное заболевание.J63.8. Пневмокониоз: гиперчувствительный пневмонит от воздействия пыли твердых сплавов, функционально-рестриктивный тип.

  • Осложнения.Вторичная легочная гипертензия, легочное сердце (характеристика).

К болезням дыхательных путей, вызванным специфической органической пылью (J66.0 – J66.8) относят биссиноз, другие заболевания легких, вызванные хлопковой пылью, болезнь трепальщиков льна, пеньковую лихорадку (или каннабиоз), лихорадку молотильщиков (зерновую лихорадку). Острые респираторные заболевания от воздействия растительной и животной пыли следует относить к коду J66.8.

Примеры формулировки патологоанатомического диагноза.

  • Основное заболевание.J66.0. Биссиноз: с исходом в интерстициальный фиброз, эмфизема легких.

  • Основное заболеваниеJ66.8. Пылевой хронический бронхит или ХОБЛ от воздействия зерновой пыли, зерновая лихорадка (по данным истории болезни).

Гиперчувствительный (синонимы – гиперсенситивный, экзогенный аллергический) пневмонит (альвеолит) (J67.0 – J67.9), вызванный органической пылью, характеризуется преимущественно интерстициальным поражением легких с рестриктивным типом нарушений функции внешнего дыхания, острым и хроническим течением.

В этиологии этих заболеваний основное значение принадлежит сельскохозяйственной пыли (растительного и животного происхождения), содержащей патогенные плесневые грибы, актиномицеты. Наиболее изученными являются легкое фермера (J67.0) и легкое птицевода  (J67.2). Рубрику J67.9 Гиперсенситивный пневмонит, вызванный неуточнённой органической пылью, применяют для кодирования экзогенного аллергического альвеолита, если не установлен вид органической пыли, вызвавшей это заболевание или она носит смешанный характер.

  • Основное заболеваниеJ67.2. Экзогенный аллергический альвеолит (легкое птицевода): диффузный двусторонний интерстициальный фиброз (необходимо указать степень выраженности).

  • Основное заболевание.J67.8. Экзогенный аллергический альвеолит или гиперсенситивный пневмонии (легкое скорняка): интерстициальный фиброз легкого с сотовой дегенерацией.

  • Осложнения. Вторичная легочная гипертензия, легочное сердце (характеристика).

 Медицинское свидетельство о смерти

I.  а) легочно-сердечная недостаточность

    б) легочное сердце

Диагноз пневмония формулировка пример

    в) экзогенный аллергический альвеолит в стадии интерстициального   фиброза [J67.8].

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

     г)  —.

При идиопатической интерстициальной пневмонии (идиопатическом фиброзирующем альвеолите, пневмоните)  или интерстициальной пневмонии с установленной этиологией используют следующие коды: J84.0 – альвеолярный протеиноз, альвеолярный микролитиаз, J84.1 – все варианты  идиопатического фиброзирующего альвеолита – интерстициального фиброза легких (ИЛФ),  J84.

  • Основное заболевание.J84.1*. Идиопатический фиброзирующий альвеолит (идиопатическая интерстициальная пневмония, идиопатический интерстициальный фиброз легких) (гистологически – обычная интерстициальная пневмония ) с исходом в сотовое легкое.

  • Осложнения. Вторичная легочная гипертензия с формированием легочного сердца: среднее давление в легочной артерии (СДЛА) 55 мм рт.ст., атеросклероз легочной артерии II стадия, 2-я степень, толщина стенки правого желудочка 0,6 см, чистая масса правого желудочка 138 г, желудочковый индекс 0,88. Спонтанный правосторонний пневмоторакс. Ателектаз правого легкого.

*при другой гистологической форме идиопатической интерстициальной пневмонии – криптогенной организующейся пневмонии используют код J84.8.

    в) идиопатический интерстициальный фиброз или идиопатический фиброзирующий альвеолит [J84.1].

     г)  —.

При кодировании гнойных и некротических изменений следует использовать коды J85 – J86. Крайне редко в патологоанатомической практике используется код J85.0 – гангрена легкого. Код J86 используют в исключительных случаях, когда имеется пиоторакс и невозможно определить его связь с основным диагнозом – пневмонией, раком легкого или болезнью плевры.

Коды J90 – J99 не применяют для шифрования   самостоятельных нозологических единиц, они обозначают осложнения другого основного заболевания или непосредственную причину смерти (J96.0 – острая респираторная, дыхательная недостаточность, J96.1 – хроническая респираторная, дыхательная недостаточность).

Так называемые «редкие заболевания легких» встречаются в патологоанатомической практике все чаще и кодируются не в разделе патологии органов дыхания. В связи с эти считаем, что часть из них должна быть представлена в данных клинических рекомендациях.  Для точного описания редких видов патологии легких рекомендуется использовать монографию А.Г.

Чучалина «Энциклопедия редких болезней» [17]. Например, при врожденной аденоматозной мальформации у лиц старше 20 лет выделят 4 типа: 1-й тип  – мультилокальные кистозные полости диаметром 3-10 см, 2-й тип – множественные кисты диаметром менее 2 см, 3-й тип – иррегулярные множественные кисты менее 0,2 см, 4-й тип – гигантские кисты от 7 см в периферических отделах легких.

При всех видах аденоматозной мальформации все кистозные образования выстланы однорядным кубическим эпителием в отличие от буллезной эмфиземы. При врожденных бронхогенных кистах гистологические изменения напоминают строение бронхиол. Перечень редких заболеваний легких с кодами по МКБ-10 приведен ниже.

  • J 84.0  Альвеолярный легочный протеиноз
  • E84.0 Муковисцидоз
  • E85.8 Амилоидоз
  • E83 ( 99.8) Идиопатический гемосидероз
  • I27.0  Идиопатическая легочная гипертензия
  • M31.0  Синдром Гудпасчера
  • M31.3  Гранулематоз Вегенера
  • M30.1  Ангиит-гранулематоз Чардж-Стросса
  • D76.0   Гистиоцитоз из клеток Лангерганса
  • E83.5   Альвеолярный микролитиаз
  • J98.2    Интерстициальная эмфизема легких
  • Q33.0   Бронхогенные кисты – поликистоз легких
  • D86.0   Саркоидоз

Заключение

Диагноз в пульмонологии не является перечнем выявленных у больного нозологических форм, синдромов и симптомов, он должен носить нозологический и патогенетический характер. В диагнозе должны быть выделены рубрики «Основное заболевание», «Осложнения основного заболевания» (с подрубрикой «Реанимационные мерориятия и интенсивная терапия») и «Сопутствующие заболевания».

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Стандартизация принципов и правил построения диагноза улучшит оценку проведенного лечения и  статистический учет, особенно таких нозологических единиц, как пневмония, ХОБЛ, бронхиальная астма, интерстициальные (диффузные паренхиматозные) заболевания легких.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Автандилов Г.Г.   Оформление патологоанатомического диагноза. М., 1984.-25с.

  2. Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и дифференциальной патологоанатомической диагностики    болезней в аспектах морфометрии. М.: Медицина, 1984.-288с.

  3. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. М., 1994.-512с.

  4. Автандилов Г.Г., Райнова Л.В., Преображенская Т.М. Основные требования к  составлению  патологоанатомического  диагноза  и оформлению свидетельства о смерти. М., 1987.-25с.

  5. Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г., Сон И.М. Основные итоги развития специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля на территории Российской Федерации за период 2004-2010 гг./ Пульмонология .2012. № 3. с 5-16.

  6. Биопсийно-секционый курс. – Учебно-методические указания для практических и самостоятельных работ  студентов  лечебного факультета / Под редакцией профессора О.Д.Мишнева/. М.,1995.-70с.

  7. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. М., 1956.- т.1, 2.

  8. Диссеминированные   процессы   в   легких (под    ред. Н.В.Путова) – СССР -ГДР -М.: Медицина, 1984 – 224 с.

  9. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Справочник. 2-е изд. Перераб и доп.  М.: МИА., 2011. 506 с.

  10. Международная статистическая классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.- Десятый пересмотр в 3-х томах, ВОЗ, Женева.-Издательство «Медицина», 1995.

  11. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России. Заболеваемость взрослого населения России в 2013 году: Статистические материалы. М.; 2014; ч. III.

  12. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Медико-демографические показатели Российской Федерации. 20123 год: Статистические материалы. М.; 2014.

  13. Саркисов Д.С. Избранные лекции по курсу общей  патологии. Некоторые   вопросы  современного  учения  о  болезни. -Вып.3. Москва: НИО “Квартет”, 1993. -C.99-123.

  14. Смольянников А.В., Автандилов Г.Г., Уранова Е.В. Принципы составления патологоанатомического диагноза.,- М.: ЦОЛИУВ, 1977.- С.68.

  15. Цинзерлинг А.В.. Современные инфекции: патологическая анатомия ивопросы патогенеза.-СПб: Сотис, 1993. -363 с.

  16. Цинзерлинг В.А. Пневмонии и другие респираторные инфекции у взрослых. В кН. Клеточная биология легких в норме и при патологии. Рук. Для врачей. (ред. В.В.Ерохин, Л.К.Романова) –М.: Медицина. 2000.- с. 329-350.

  17. Чучалин А.Г. Энциклопедия редких болезней. Изд. группа ГЕОТАР-Медиа, 2014.- 672 с.

  18. Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1988, т.1, с.148.

  19. GINA Updated 2015, www.ginastma.org; Gold 2014, www.goldcopd.org.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский справочник
Adblock detector