Недержание мочи у женщин. Клинические рекомендации.

Содержание

Содержание инструкции


Десмопрессин
Десмопрессин

Названия

 Русское название: Десмопрессин.
Английское название: Desmopressin.


Латинское название

 Desmopressinum ( Desmopressini).


Химическое название

 1-Дезамино-8-D-аргинин-вазопрессинацетат.


Фарм Группа

 • Гормоны гипоталамуса, гипофиза, гонадотропины и их антагонисты.


Увеличить Нозологии

 • E23,2 Несахарный диабет.
• R32 Недержание мочи неуточненное.


Код CAS

 16679-58-6.


Фармакодинамика

 Фармакологическое действие – вазопрессиноподобное.
Оказывает антидиуретическое действие, стимулирует активность VIII фактора свертывания крови. Увеличивает проницаемость эпителия дистальных отделов извитых канальцев для воды и повышает ее реабсорбцию. Антидиуретический эффект развивается при парентеральных путях введения (п/к, в/м, в/в) и инстилляции в нос. Несмотря на то, что T1/2 составляет 75 мин, он сохраняется в течение 8–20 Дневная и ночная полиурия исчезает после 2–3-кратного приема, при этом в/в введение в 10 раз действеннее, чем интраназальное.
Повышает активность VIII фактора свертываемости крови у пациентов с гемофилией и болезнью Виллебранда: после инфузии 0,4 мкг/кг его уровень составляет 300–400% от первоначального; ответ проявляется через 30 мин и достигает максимума (3–4-кратное увеличение) в течение 1,5–2 Активность антигена VIII фактора и ристоцетин-Ко-факторная активность увеличиваются в меньшей степени. Десмопрессин в равной степени повышает содержание VIII фактора при легкой форме гемофилии А, болезни Виллебранда и у здоровых добровольцев. Наблюдается также быстрый рост концентрации плазминогена без клинически значимого усиления фибринолиза.


Показания к применению

 Несахарный диабет, острая полиурия, полидипсия после операции в области гипофиза, первичное ночное недержание мочи (только для интраназального применения); для в/в введения — гемофилия А, болезнь Виллебранда (кроме типа IIb); никтурия.


Противопоказания

 Гиперчувствительность, врожденная или психогенная полидипсия, анурия, задержка жидкости различной этиологии, гипоосмолярность плазмы, недостаточность кровообращения, необходимость терапии диуретиками. Для в/в введения — нестабильная стенокардия, болезнь Виллебранда типа IIb.


Применение при беременности и кормлении грудью

 Категория действия на плод по FDA. B.


Побочные эффекты

 Транзиторная головная боль. Тошнота. Спастическая боль в животе. Дисальгоменорея. Умеренная артериальная гипертензия. Приливы. Умеренное понижение АД. Компенсаторная тахикардия (при в/в введении). Аллергические реакции (в тч анафилактический шок); отечность. Локальная гиперемия. Боль в месте инъекции.


Взаимодействие

 Усиливает эффект вазопрессорных препаратов (следует контролировать АД).


Способ применения и дозы

 Интраназально, п/к, в/м, в/в.


Меры предосторожности применения

 Для снижения опасности водной интоксикации и гипонатриемии следует ограничить употребление жидкости (особенно детям, подросткам, людям пожилого возраста) употребление жидкости. При рините следует назначать сублингвально ( тд; всасывание из полости носа нарушено).


Названия

 Название: Энурез.


Энурез
Энурез

Описание

 Энурез. Синдром непроизвольного, неконтролируемого мочеиспускания, недержания мочи, преимущественно во время сна. Чаще встречается у детей дошкольного и раннего школьного возраста, имеющих в анамнезе сопутствующую неврологическую патологию. Вызывает психологические травмы у ребенка, конфликты со сверстниками в коллективе, наказания родителями в семье, неврозы, что еще больше усугубляет течение энуреза. Часто протекает вместе с другими урологическими заболеваниями (цистит, пиелонефрит). Основной задачей диагностики энуреза является выявление его причины. Для этого проводится полное урологическое обследование, а также неврологическое и психологическое тестирование пациента.


Дополнительные факты

 Энурез. Непроизвольное мочеиспускание. Как правило, под этим термином подразумевают непроизвольное ночное мочеиспускание у детей (ночной энурез). Ночным энурезом считается непроизвольное мочеиспускание у детей в таком возрасте, когда уже должен установиться произвольный контроль над деятельностью мочевого пузыря. Многие исследователи в области урологии полагают, что ночной энурез не является болезнью, а представляет собой переходный этап между отсутствием контроля и полным контролем над физиологическими отправлениями.
По различным данным, энурез наблюдается у 15-20% детей в возрасте 5 лет и у 7-12% детей в возрасте 6 лет. Энурезом страдает 3% детей в возрасте 12 лет и 1% детей в возрасте до 18 лет. У мальчиков ночной энурез развивается в полтора-два раза чаще, чем у девочек. У 2-3% больных, которые в детстве наблюдались по поводу энуреза, в течение всей жизни отмечается периодическое непроизвольное ночное мочеиспускание.
До сих пор четко не определена возрастная граница, отделяющая нормальное для ребенка непроизвольное мочеиспускание от патологического энуреза. Принято считать, что ночной энурез приобретает клиническую значимость, когда ребенку исполняется 5 лет. С этого момента проблема должна расцениваться, как патологическое состояние, привлекать внимание родителей и врачей. В лечении ночного энуреза принимают участие врачи многих специальностей: педиатры, неврологи, психотерапевты, психиатры, урологи, нефрологи Участие различных специалистов обусловлено разнообразием причин, приводящих к развитию энуреза.


Энурез
Энурез

Классификация

 Выделяют следующие формы энуреза:
• В зависимости от наличия или отсутствия в прошлом «сухого» периода без непроизвольных мочеиспусканий.
Персистирующий (первичный) энурез. Первичным энурезом называется ночное недержание мочи у ребенка старше 5 лет, если в прошлом отсутствует хотя бы один «сухой» период продолжительностью более 6 месяцев.
Рецидивирующий (вторичный) энурез – состояние, при котором ребенок начинает мочиться в постель после сухого периода продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. В случаях рецидивирующего энуреза нередко прослеживается связь с между непроизвольным мочеиспусканием и урологическими, эндокринологическими, неврологическими или психическими заболеваниями.
• В зависимости от времени непроизвольного мочеиспускания.
Выделяют ночной, дневной и смешанный энурез. Ночной энурез наблюдается у 85%, дневной – у 5% и смешанный – у 10% детей, страдающих непроизвольным мочеиспусканием. Ночной энурез нередко развивается у детей, которые очень крепко спят (профундосомния). Дневной и смешанный энурез может сигнализировать о том, что ребенок испытывает проблемы неврологического или эмоционального плана.
• В зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии.
Неосложненным считается энурез, развивающийся при отсутствии признаков инфекции или патологических изменений органов мочеполовой системы.
При выявлении инфекции мочевых путей, анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей или патологических неврологических состояний диагностируется осложненный энурез. Принятая терминология не отражает причины и следствия патологических состояний. В данном случае вышеуказанные состояния следует рассматривать, скорее, в качестве причины недержания мочи, а не в качестве осложнений энуреза.
Существующая классификация не может отразить все особенности развития и течения энуреза. Ряд исследователей выделяет невротический и неврозоподобный энурез. Невротический энурез обычно развивается у пугливых, застенчивых пациентов и сопровождается тяжелыми переживаниями ребенка. Дети, страдающие неврозоподобным энурезом, в отличие от предыдущей группы, до подросткового возраста относятся к своему состоянию безразлично.
Некоторые исследователи предлагают выделять в отдельную группу моносимпатический ночной энурез, встречающийся у 85% пациентов и включающий в себя подгруппы с наличием и отсутствием ночной полиурии, с положительной и отрицательной реакцией на лечение десмопрессином, с дисфункциями мочевого пузыря и нарушением пробуждения.


Причины

 Выделяют следующие причины энуреза:
 • Задержка развития церебральных центров мочеиспускания.
У маленьких детей мочеиспускание регулируется спинальным центром и осуществляется непроизвольно. Когда ребенок достигает возраста 2-5 лет, в головном мозге формируются центры мочеиспускания. В норме в этом возрасте постепенно налаживается взаимодействие между церебральными и спинальными центрами, после чего мочеиспускание становится полностью управляемым. Если нормальные взаимоотношения между центрами отсутствуют, нарушается тонус мочевого пузыря и развивается первичный энурез.
 • Нарушение секреции АДГ.
В норме ночью увеличивается секреция вазопрессина (гормона, регулирующего плотность и количество выделяемой мочи). Продукция мочи снижается, моча становится более концентрированной. У пациентов с ночным энурезом нередко выявляется изменение ритма секреции вазопрессина. Недостаток вазопрессина в ночное время обуславливает секрецию большого количества мочи, переполнение мочевого пузыря, и, как следствие, ночной энурез.
 • Инфекции мочевыводящих путей и урологические заболевания.
Некоторые врожденные (стриктуры и облитерации уретры) и инфекционные (глистные инвазии, вульвовагиниты у девочек и баланопоститы у мальчиков) заболевания могут стать причиной хронической задержки мочи, на фоне которой развивается смешанный энурез.
 • Наследственная предрасположенность.
Подтверждена наследственная предрасположенность к энурезу. Если энурезом страдал один родитель, недержание мочи у детей развивается в 45% случаев, если оба – в 75% случаев. Мальчики в большей степени подвержены влиянию наследственных факторов.
 • Стресс и неблагоприятные психологические факторы.
Отмечено влияние психологических травм на развитие вторичного энуреза. В этом случае ночное недержание развивается после воздействия определенного стрессового фактора (развод родителей, переезд, перевод в другую школу ). Иногда ребенок начинает мочиться в постель после рождения брата или сестры, что связано с потребностью вернуть утраченное внимание родителей.
 • Нарушения сна.
Причиной энуреза может стать очень крепкий сон ребенка. Некоторые дети практически неспособны проснуться самостоятельно при позыве на мочеиспускание, что приводит к развитию энуреза.
Ночной энурез может возникать в результате влияния одного фактора или нескольких факторов в различных сочетаниях. Определение этиологии энуреза нередко связано со значительными трудностями, обусловленными скрытностью ребенка или спецификой проявления некоторых факторов.


Диагностика

 Диагноз «ночной энурез» устанавливается, если у ребенка отмечается непроизвольное ночное мочеиспускание в течение трех и более месяцев. Вначале пациента осторожно опрашивают, выясняя историю заболевания, детали недержания и количество потребляемой на ночь воды. Проводится пальпация живота, ректальное исследование, УЗИ мочевого пузыря и УЗИ органов брюшной полости. Необходимо исключить врожденные аномалии развития органов мочеполовой системы, опухоли таза, несахарный и сахарный диабет.
Специалисты исследуют объем и ритм мочеиспусканий. При подозрении на патологию органов мочевыводящей системы может быть назначена нефросцинтиграфия, внутривенная урография, цистография, урофлуоментрия и цистоскопия. Для исключения патологии спинного мозга ребенка обследует невролог. Для оценки эмоционального состояния пациента и выявления возможной психической патологии требуется консультация психиатра или психотерапевта.
Корковые центры мочеиспускания располагаются недалеко от глоточных миндалин. В ряде случаев увеличение миндалин может приводить к затруднению дыхания во сне, распространению сигналов на корковые центры и непроизвольному мочеиспусканию. Для исключения воспалительных заболеваний и увеличения миндалин пациенты с ночным энурезом должны быть обследованы отоларингологом.


Лечение

 Пациенту назначают специальный питьевой режим. Рекомендуется не принимать жидкость в течение двух часов перед сном. Следует контролировать, чтобы ребенок в течение дня получал достаточное количество жидкости. Первичный энурез часто обусловлен нарушением ритма выделения вазопрессина, поэтому пациентам с ночным недержанием назначают синтетический аналог этого гормона – десмопрессин. Доза препарата подбирается индивидуально. Самостоятельное применение десмопрессина недопустимо, поскольку энурез может быть обусловлен другой патологией (например, патологией развития или инфекцией мочевых органов).
Пациентам с повышенным тонусом мочевого пузыря назначают оксибутин. Препарат воздействует на гладкую мускулатуру мочевого пузыря, увеличивая его объем и уменьшая спазмы. В ряде случаев терапию дриптаном комбинируют с приемом десмопрессина. Больным со сниженным тонусом мочевого пузыря рекомендуют мочиться через каждые 2-3 часа, назначают препараты, повышающие тонус гладкой мускулатуры (неостигмин).
Пациентам, страдающим невротическим энурезом, показана психологическая коррекция. При неврозах и неврозоподобных состояниях рекомендуют курсы витаминотерапии, препараты, улучшающие обменные процессы в головном мозге (фитопрепараты, пикамилон, пирацетам). Комплексное лечение энуреза включает в себя физиотерапевтические процедуры (тепловые процедуры, ультразвук, лечение токами), лечебную гимнастику для укрепления мышц тазового дна и общеукрепляющий массаж.
Для выработки условного рефлекса рекомендуют использовать специальные аппараты. При появлении первых капель мочи аппарат подает звуковой сигнал, который будит пациента и приучает его просыпаться при позыве на мочеиспускание. Использование аппаратов дает хороший эффект, если родителям удается выработать правильную тактику поведения и договориться с ребенком. Конфликтные ситуации, возникающие при многократном ночном пробуждении, могут привести к отказу ребенка пользоваться аппаратом.
Следует помнить, что лечение энуреза практически любой этиологии – длительный процесс. Родителям необходимо запастись терпением и не ждать немедленных результатов терапии. Давление на ребенка и повышенные ожидания могут привести к невротизации ребенка и усложнить процесс лечения.
Энурез меняет психику ребенка, ведет к обострению чувства собственной неполноценности. Пациенты стесняются сверстников, замыкаются в себе, стремятся к уединению. Хроническая психотравмирующая ситуация может стать причиной низкой самооценки, робости, замкнутости, нерешительности. Иногда дети становятся агрессивными. Изменения характера могут пройти незамеченными для родителей и выявиться только в подростковом возрасте. Для того, чтобы минимизировать негативное влияние энуреза на психику, следует всячески поддерживать ребенка. Недопустимы любые проявления осуждения или брезгливости.


Амитриптилин
Амитриптилин

Названия

 Русское название: Амитриптилин.
Английское название: Amitriptyline.


Латинское название

 Amitriptylinum ( Amitriptylini).


Химическое название

 3-(10,11-Дигидро-5Н-дибенз[a,d]циклогептен-5-илиден)-N,N-диметил-1-про панамин (в виде гидрохлорида или эмбоната).


Фарм Группа

 • Антидепрессанты.


Увеличить Нозологии

 • F20 Шизофрения.
• F29 Неорганический психоз неуточненный.
• F32 Депрессивный эпизод.
• F33 Рекуррентное депрессивное расстройство.
• F50,2 Нервная булимия.
• F60,3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности.
• F91 Расстройства поведения.
• F98,0 Энурез неорганической природы.
• G43 Мигрень.
• R52,1 Постоянная некупирующаяся боль.


Код CAS

 50-48-6.


Характеристика вещества

 Трициклический антидепрессант. Амитриптилина гидрохлорид — белый кристаллический порошок без запаха, легко растворим в воде, этаноле, хлороформе. Молекулярная масса 313,87.


Фармакодинамика

 Фармакологическое действие – антидепрессивное, анксиолитическое, тимолептическое, седативное.
Ингибирует обратный захват нейромедиаторов (норадреналина, серотонина) пресинаптическими нервными окончаниями нейронов, вызывает накопление моноаминов в синаптической щели и усиливает постсинаптическую импульсацию. При длительном применении снижает функциональную активность (десенситизация) бета-адренергических и серотониновых рецепторов мозга, нормализует адренергическую и серотонинергическую передачу, восстанавливает равновесие этих систем, нарушенное при депрессивных состояниях. Блокирует м-холино- и гистаминовые рецепторы ЦНС.
При приеме внутрь быстро и хорошо всасывается из ЖКТ. Биодоступность амитриптилина при разных путях введения составляет 30–60%, его метаболита — нортриптилина — 46–70%. Cmax в крови после приема внутрь достигается через 2,0–7,7 Терапевтические концентрации в крови для амитриптилина — 50–250 нг/мл, для нортриптилина — 50–150 нг/мл. Связывание с белками крови составляет 95%. Легко проходит, как и нортриптилин, через гистогематические барьеры, включая ГЭБ, плацентарный, проникает в грудное молоко. T1/2 составляет 10–26 ч, у нортриптилина — 18–44 В печени подвергается биотрансформации (деметилирование, гидроксилирование, N-окисление) и образует активные — нортриптилин, 10-гидрокси-амитриптилин, и неактивные метаболиты. Выводится почками (главным образом в виде метаболитов) в течение нескольких дней.
При тревожно-депрессивных состояниях уменьшает тревогу, ажитацию и депрессивные проявления. Антидепрессивное действие развивается в течение 2–3 нед после начала лечения. При внезапном прекращении приема после длительного лечения возможно развитие синдрома отмены.


Показания к применению

 Депрессии различной этиологии (особенно с выраженной тревогой и ажитацией). В тч эндогенные. Инволюционные. Реактивные. Невротические. При органических повреждениях мозга. Медикаментозные; шизофренические психозы. Смешанные эмоциональные расстройства. Нарушения поведения. Нервная булимия. Детский энурез (за исключением детей с гипотонией мочевого пузыря). Хронический болевой синдром (неврогенного характера). Профилактика мигрени.


Противопоказания

 Гиперчувствительность. Применение ингибиторов МАО в предшествующие 2 нед. Инфаркт миокарда (острый и восстановительный периоды). Сердечная недостаточность в стадии декомпенсации. Нарушение внутрисердечной проводимости. Выраженная артериальная гипертензия. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Атония мочевого пузыря. Паралитическая непроходимость кишечника. Пилоростеноз. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Острые заболевания печени и/или почек с выраженным нарушением их функции. Заболевания крови. Детский возраст до 6 лет (для инъекционных форм — до 12 лет).


Ограничения к использованию

 Эпилепсия, ИБС, аритмия, сердечная недостаточность, закрытоугольная глаукома, внутриглазная гипертензия, гипертиреоз.


Применение при беременности и кормлении грудью

 Противопоказано при беременности.
 Категория действия на плод по FDA. C.
На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.


Побочные эффекты

 Обусловленные блокадой периферических м. Холинорецепторов – сухость во рту, задержка мочеиспускания, запор, кишечная непроходимость, нарушение зрения, парез аккомодации, повышение внутриглазного давления, усиленное потоотделение.
 Со стороны нервной системы и органов чувств. Головная боль. Головокружение. Атаксия. Повышенная утомляемость. Слабость. Раздражительность. Сонливость. Инсомния. Кошмарные сновидения. Двигательное возбуждение. Тремор. Парестезия. Периферическая нейропатия. Изменения на ЭЭГ. Нарушение концентрации внимания. Дизартрия. Спутанность сознания. Галлюцинации. Шум в ушах.
 Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия. Ортостатическая гипотензия. Аритмия. Лабильность АД. Расширение комплекса QRS на ЭКГ (нарушение внутрижелудочковой проводимости). Симптомы сердечной недостаточности. Обморок. Изменение картины крови. В тч агранулоцитоз. Лейкопения. Эозинофилия. Тромбоцитопения. Пурпура.
 Со стороны органов ЖКТ. Тошнота, рвота, изжога, анорексия, ощущение дискомфорта в эпигастрии, гастралгия, повышение активности печеночных трансаминаз, стоматит, нарушение вкуса, потемнение языка.
 Со стороны обмена веществ. Галакторея, изменение секреции АДГ; редко – гипо – или гипергликемия, нарушение толерантности к глюкозе.
 Со стороны мочеполовой системы. Изменение либидо, потенции, отек яичек, глюкозурия, поллакиурия.
 Аллергические реакции. Кожная сыпь, зуд, ангионевротический отек, крапивница.
 Прочие. Увеличение размеров молочных желез у женщин и мужчин. Выпадение волос. Увеличение лимфатических узлов. Фотосенсибилизация. Повышение массы тела (при длительном применении). Синдром отмены: головная боль. Тошнота. Рвота. Диарея. Раздражительность. Нарушение сна с яркими. Необычными сновидениями. Повышенная возбудимость (после длительного лечения. Особенно в высоких дозах. При резком прекращении приема препарата).


Взаимодействие

 Несовместим с ингибиторами МАО. Усиливает угнетающее действие на ЦНС нейролептиков, седативных и снотворных средств, противосудорожных препаратов, анальгетиков, средств для наркоза, алкоголя; проявляет синергизм при взаимодействии с другими антидепрессантами. При совместном применении с нейролептиками и/или антихолинергическими препаратами возможно развитие фебрильной температурной реакции, паралитической кишечной непроходимости. Потенцирует гипертензивные эффекты катехоламинов и других адреностимуляторов, что повышает риск развития нарушений сердечного ритма, тахикардии, тяжелой артериальной гипертензии. Может снижать антигипертензивное действие гуанетидина и препаратов со сходным механизмом действия, а также ослаблять эффект противосудорожных средств. При одновременном применении с антикоагулянтами — производными кумарина или индандиона — возможно повышение антикоагулянтной активности последних. Циметидин повышает концентрацию в плазме амитриптилина с возможным развитием токсических эффектов, индукторы микросомальных ферментов печени (барбитураты, карбамазепин) — снижают. Хинидин замедляет метаболизм амитриптилина, эстрогенсодержащие пероральные противозачаточные средства могут повышать биодоступность. Совместное применение с дисульфирамом и другими ингибиторами ацетальдегиддегидрогеназы может спровоцировать делирий. Пробукол может усиливать сердечные аритмии. Амитриптилин может усиливать депрессию, вызванную глюкокортикоидами. При совместном применении с ЛС для лечения тиреотоксикоза повышается риск развития агранулоцитоза. С осторожностью сочетают амитриптилин с препаратами наперстянки и баклофеном.


Передозировка

 Симптомы. Галлюцинации, судороги, делирий, кома, нарушение сердечной проводимости, экстрасистолия, желудочковая аритмия, гипотермия.
 Лечение. Промывание желудка. Прием суспензии активированного угля. Слабительных. Инфузия жидкости. Симптоматическая терапия. Поддержание температуры тела. Мониторинг функции сердечно-сосудистой системы не менее 5 дней. Тд; рецидив нарушений может наступить через 48 ч и позже. Гемодиализ и форсированный диурез неэффективны.


Способ применения и дозы

 Внутрь, в/м.


Меры предосторожности применения

 Прием амитриптилина возможен не ранее чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО. Пожилым пациентам и детям рекомендуются сниженные дозы. Не следует назначать больным с манией. В связи с возможностью суицидальных попыток у больных депрессией необходимо регулярное наблюдение за пациентами, особенно в первые недели лечения, а также назначение в минимально необходимых дозах для снижения риска передозировки. При отсутствии улучшения состояния больного в течение 3–4 нед необходимо пересмотреть тактику лечения. Во время лечения следует избегать употребления алкоголя, а также отказаться от деятельности, требующей повышенного внимания и быстроты реакций.


Названия

 N39,3 Непроизвольное мочеиспускание.


Синонимы диагноза

 Непроизвольное мочеиспускание, недержание мочи у женщин, анишурия, недержание мочи.


Описание

 Недержание мочи – это непроизвольное выделение мочи, которое может быть выявлено визуально.
Данные о частоте недержания мочи в различных возрастных группах весьма противоречивы, что, видимо, зависит от выбора изучаемой популяции. Частота недержания мочи у женщин в различных возрастных группах составляет от 14 до 56%. Частота обращения за медицинской помощью по поводу недержания мочи весьма низкая. Превалирование недержания мочи увеличивается с возрастом.


Симптомы

 Недержание мочи подразделяется на истинное и ложное.
Ложное недержание мочи – непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание – может быть обусловлено врожденными или приобретенными дефектами мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, например, при экстрофии мочевого пузыря, тотальной эписпадии уретры, тотальной гипоспадии, эктопии устьев мочеточников с необычным их расположением (например, в уретре или влагалище). Приобретенные дефекты, ведущие к ложному недержанию мочи, как правило, связаны с травмой, в результате которой нарушается целостность мочевыводящих путей с последующим образованием мочевых свищей, открывающихся на кожу, во влагалище или прямую кишку.
Истинным недержанием мочи по определению Международного общества удержания мочи (International Continence Society – I. C. S. ) является «непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные и гигиенические проблемы».
В настоящее время истинное недержание мочи может быть классифицировано следующим образом:
*Стрессовое недержание мочи, или недержание мочи при напряжении.
*Ургентное (императивное) недержание мочи – непроизвольная потеря мочи с предшествующим безотлагательным позывом на мочеиспускание.
*Смешанное недержание мочи – сочетание стрессового и ургентного недержания мочи.
*Энурез – любая непроизвольная потеря мочи.
*Ночной энурез – потеря мочи во время сна.
*Постоянное недержание мочи.
*Другие типы недержания мочи – могут быть ситуационными (при половом акте, смехе).
Истинное недержание мочи наблюдается при повреждениях спинного мозга, спинномозговой грыже, запущенном цистите, осложненном сморщиванием мочевого пузыря. Истинное недержание мочи при напряжении может появляться при изменении положения тела, при физической нагрузке той или иной степени выраженности, т. Е. При увеличении внутрибрюшного давления Оно обусловлено снижением тонуса мышц тазового дна, ослаблением сфинктеров мочевого пузыря. У мужчин истинное недержание мочи может быть осложнением операций на шейке мочевого пузыря, предстательной железе, семенном бугорке. В климактерическом периоде у женщин истинное недержание мочи может быть связано с нарушением тонуса детрузора и нарушением функции замыкательного аппарата мочевого пузыря вследствие развивающегося эстрогенного дефицита. Механизмы истинного недержания мочи выявляются у больных с парадоксальной задержкой мочеиспускания на фоне переполнения мочевого пузыря, которое сопровождается перерастяжением внутреннего и увеличивающейся недостаточностью наружного сфинктера мочевого пузыря и исчезнувших позывов на мочеиспускание.
К истинному недержанию мочи при напряжении могут присоединиться или развиться самостоятельно симптомы гиперактивного мочевого пузыря с ургентным недержанием мочи или без него. Гиперактивная функция детрузора характеризуется непроизвольными его сокращениями во время фазы наполнения мочевого пузыря, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными (при быстром наполнении, изменении положения тела, кашле, ходьбе, прыжках и пр. ), в то время как пациент пытается подавить эти сокращения. Состояние диагностируется при проведении уродинамического исследования. Помимо поллакиурии для клинического проявления гиперактивного мочевого пузыря характерно наличие императивных (неотложных) позывов на мочеиспускание и/или неудержания мочи при таком позыве (ургентное или императивное недержание мочи). Недержание мочи или, даже, неудержание мочи может быть также следствием нестабильности уретры.


Причины

 Недержание мочи при напряжений может быть двух основных видов: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата, неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.
Удержание мочи обеспечивается взаимодействием уретральных и экстрауретральных факторов, а также правильным анатомическим положением внутренних половых органов.
Условиями для удержания мочи являются:
*полноценное состояние уротелия и наличие слизи в просвете уретры;
*эластичность коллагеновых структур, входящих в состав соединительной ткани уретры;
*сохраненный тонус гладкой мускулатуры уретральной стенки;
*полноценная васкуляризация уретры.
Среди множества факторов, влияющих на уродинамику мочевых путей, значительная роль принадлежит колебаниям соотношения половых и глюкокортикоидных гормонов и их опосредованному влиянию на а- и бета-адренергические рецепторы. Следует отметить, что в женском организме потенцирование эффектов симпатической нервной системы на функцию сфинктерного аппарата мочевого пузыря зависит от циклических изменений в яичниках, которые происходят как на протяжении всей жизни, так и в течение одного менструального цикла.
Этиологические факторы развития ургентного недержания мочи, являющегося одним из симптомов гиперактивного мочевого пузыря или нестабильности уретры, могут быть нейрогенными (вследствие неврологического заболевания) и не нейрогенными.
Не нейрогенные причины:
*возраст;
*инфравезикальная обструкция (ИВО);
*эстрогенный дефицит у женщин в климактерическом периоде;
*нарушения кровообращения;
*миогенные нарушения (ультраструктурные изменения детрузора – нарушения контакта между миоцитами и появление выпячиваний клеточных мембран смежных миоцитов);
*сенсорные нарушения (нарушение барьерных свойств уроте-лия);
*анатомические изменения положения уретры и мочевого пузыря;
*влияние простагландинов и серотонина.


Лечение

 Недержание мочи устраняют консервативными и хирургическими методами.
Неоперативные методы лечения показаны больным с легкой степенью недержания мочи при напряжении, ургентным недержанием мочи, обусловленным гиперактивностью детрузора или уретры, при сочетании стрессового и ургентного недержания мочи. Лечение недержания мочи при напряжении ведется по двум направлениям. Первое – это повышение тонуса замыкательного аппарата мочевого пузыря, тонуса детрузора, второе – торможение активности детрузора при ургентной и комбинированной формах недержания мочи.
Полагают, что у женщин в менопаузе стрессовое и ургентное недержание мочи являются последствием нарастающего эстрогенного дефицита. У женщин с недержанием мочи в климактерическом периоде назначение эстрогенов сопровождается достоверным увеличением внутриуретрального давления. Считается, что независимо от способа введения эстрогенов (орального, влагалищного, трансдермального, внутримышечного) эстрогенотерапия приводит к положительным результатам в лечении стрессового недержания мочи у женщин в периоде менопаузы.
Проводя комплексную консервативную терапию недержания мочи при напряжении, необходимо в том числе увеличить физические нагрузки, нормализовать диету, поскольку масса тела у многих больных превышает норму примерно на 30 %. Лечебная физкультура (ЛФК) улучшает кровоснабжение органов малого таза, укрепляет мышечно-связочный аппарат, повышает компенсаторную функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем и улучшает психический статус больных.
Редко больные с легкой степенью недержания мочи используют пессарии различных конструкций. Необходимость извлечения их перед мочеиспусканием, а затем обратной установки причиняет значительные неудобства больным. Более того, описаны случаи образования пролежней при использовании пессария. Исключением являются электронные пессарии, действие которых основано на механической компрессии мочеиспускательного канала.
Удовлетворительные результаты получены после электростимуляции органов и тканей таза. При легкой степени недержания мочи эффективным является также иглоукалывание.
К малоинвазивным хирургическим методам лечения недержания мочи при напряжении относится инъекционная терапия у женщин, у которых отсутствует выраженное опущение стенок влагалища и мочевого пузыря, а также нейрогенные расстройства мочеиспускания. Для проведения инъекционной терапии используются различные субстанции – коллаген, тефлоновая паста, гомогенизированный аутожир и.


Толтеродин
Толтеродин

Названия

 Русское название: Толтеродин.
Английское название: Tolterodine.


Латинское название

 Tolterodinum ( Tolterodini).


Химическое название

 ( )-(R)-2-[альфа-[2-(Диизопропиламино)этил]бензил]-пара-крезол.


Фарм Группа

 • м-Холинолитики.


Увеличить Нозологии

 • N31,1 Рефлекторный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках.


Код CAS

 124937-51-5.


Характеристика вещества

 Толтеродина тартрат — белый кристаллический порошок. Величина pKa — 9,87; растворимость в воде — 12 мг/мл; растворим в метаноле, мало растворим в этаноле, практически нерастворим в толуоле. Коэффициент распределения октанол/вода при pH 7,3 равен 1,83.


Фармакодинамика

 Фармакологическое действие – спазмолитическое, холинолитическое.
Конкурентный антагонист м-холинорецепторов, локализующихся в мочевом пузыре и слюнных железах. Толтеродин и его активный 5-гидроксиметильный метаболит высокоспецифичны в отношении мускариновых рецепторов и не оказывают влияния на другие рецепторы; обладают селективностью в отношении рецепторов мочевого пузыря (по сравнению с рецепторами слюнных желез).
Снижает сократительную активность мочевого пузыря, а также уменьшает слюноотделение. Уменьшает давление детрузора, подавляет непроизвольное выделение мочи, увеличивает интервал между мочеиспусканиями, увеличивает объем выделяемой мочи, способствует исчезновению или ослаблению императивных позывов. Терапевтический эффект достигается через 4 нед.
 Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность.
Не обнаружено повышения риска возникновения опухолей у мышей и крыс при использовании доз толтеродина, в 9–14 раз превышающих МРДЧ. Не выявлено мутагенных эффектов толтеродина в ряде тестов, включая тест Эймса (с использованием штаммов Salmonella typhimurium и двух штаммов Escherichia coli), тест на генные мутации в клетках лимфомы мышей, тест на хромосомные аберрации с использованием лимфоцитов человека, микроядерный тест на клетках костного мозга мышей.
При введении самкам мышей толтеродина в дозе 20 мг/кг/сут в течение 2 нед до спаривания (системная экспозиция у животных в 15 раз выше, чем у человека при пересчете на AUC) влияния на фертильность и репродуктивную активность не отмечено. Введение самцам мышей доз толтеродина 30 мг/кг/сут не приводило к нарушению фертильности.
У собак наблюдалось удлинение интервала QT при высоких концентрациях толтеродина или его основного метаболита (в 50–100 раз выше терапевтического уровня). В клинических наблюдениях не обнаружено удлинения интервала QT в большой репрезентативной выборке пациентов при применении в рекомендованных дозах.
После приема внутрь быстро адсорбируется, Tmax обычно составляет 1–3 Cmax повышается пропорционально дозе в интервале доз от 1 до 4 мг. Биодоступность составляет 65% у людей с недостаточностью CYP2D6 и 17% у большинства пациентов. Экстенсивно метаболизируется, в основном при участии изофермента CYP2D6 печени, с образованием фармакологически активного 5-гидроксиметильного метаболита, который затем метаболизируется до 5-карбоновой кислоты и N-дезалкилированной 5-карбоновой кислоты. Системный клиренс — около 30 л/час, Т1/2 составляет 2–3 Т 1/2 5-гидроксиметильного метаболита — 3–4.
У людей с пониженным метаболизмом (в случае недостаточности CYP2D6 — эту субпопуляцию называют еще «слабыми метаболизантами», составляют приблизительно 7% популяции, в противоположность другой, называемой «экстенсивными метаболизантами») толтеродин подвергается дезалкилированию с участием изофермента CYP3A4, в результате чего образуется фармакологически неактивный N-дезалкилированный толтеродин. Снижение клиренса и удлинение Т1/2 (около 10 ч) у людей с пониженным метаболизмом ведет к повышению концентрации толтеродина (примерно в 7 раз). С белками плазмы связывается 96,3% толтеродина (преимущественно с кислым альфа1-гликопротеином) и 64% 5-гидроксиметильного метаболита. Поскольку связывание толтеродина и его активного метаболита с белками различно, суммарные свободные концентрации в сыворотке в состоянии равновесия сходны у экстенсивных и слабых метаболизантов. Объем распределения — (113±26,7) л (при в/в введении в дозе 1,28 мг). Экскретируется с мочой (77%) и с фекалиями (17%). Менее 1% выводится в неизмененном виде, 5–14% — в виде 5-гидроксиметильного метаболита. При недостаточности изофермента CYP2D6 менее 2,5% выделяется в неизмененном виде, и менее 1% — в виде 5-гидроксиметильного метаболита.


Показания к применению

 Гиперактивность мочевого пузыря, проявляющаяся частыми императивными позывами к мочеиспусканию или недержанием мочи.


Противопоказания

 Гиперчувствительность, задержка мочеиспускания, неподдающаяся лечению миастения, закрытоугольная глаукома, тяжелый язвенный колит, мегаколон.


Ограничения к использованию

 Значительная обструкция путей оттока мочи с риском задержки мочеиспускания, обструктивное поражение ЖКТ (например стеноз привратника), почечная или печеночная недостаточность, нейропатия, невправимая грыжа, детский возраст (безопасность и эффективность у детей не определены).


Применение при беременности и кормлении грудью

 Исследования на мышах показали, что при введении беременным самкам пероральных доз толтеродина 20 мг/кг/сут, аномалий или пороков развития не отмечалось. Высокие дозы (30–40 мг/кг/сут — примерно в 20–25 раз выше дозы для человека, в пересчете на AUC) вызывают эмбриолетальность, снижение массы тела зародышей, увеличивают частоту зародышевых уродств (волчья пасть, пальцевые аномалии, внутрибрюшные геморрагии, аномалии костного скелета, первичная редукция оссификации).
У беременных крольчих, получавших п/к толтеродин в дозе 0,8 мг/кг/сут, не было отмечено эмбриотоксичности и тератогенности.
При беременности возможно, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода (адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено).
 Категория действия на плод по FDA. C.
Толтеродин экскретируется в молоко мышей. Введение толтеродина в дозе 20 мг/кг/сут мышам во время лактации приводило к незначительному снижению прибавки массы тела у потомства, но вес восстанавливался в фазе созревания.
На время лечения следует прекратить грудное вскармливание (данные о выведении толтеродина с грудным молоком женщин отсутствуют).


Побочные эффекты

 Со стороны нервной системы и органов чувств. Нарушение зрения (в тч нарушение аккомодации) – 4,7%, головокружение – 8,6%, головная боль – 11%, ксерофтальмия – 3,8%, сонливость – 3%, утомляемость – 6,8%.
 Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия (головокружение) — 1,5%.
 Со стороны органов ЖКТ. Сухость во рту – 39. 5%. Диспепсия — 5. 9%. Тошнота — 4. 2%. Запор — 6. 5% или диарея — 4%. Боль в животе — 7. 6%. Метеоризм — 1. 3%.
 Со стороны мочеполовой системы. Инфекции мочевыводящих путей (затрудненное, болезненное мочеиспускание, императивные позывы, лейкоцитурия, гематурия) – 5,5%, дизурия – 2,5%.
 Прочие. Гриппоподобные симптомы (в тч боль в суставах) – 4,4%; аллергические реакции -.


Взаимодействие

 При совместном применении с антихолинергическими средствами усиливается терапевтическое действие толтеродина и повышается риск побочных эффектов. Агонисты мускариновых холинергических рецепторов снижают эффект толтеродина. Толтеродин снижает действие прокинетиков (метоклопрамид, цизаприд). Возможно фармакокинетическое взаимодействие с ЛС, метаболизирующимися изоферментами цитохрома Р450 — CYP2D6 или CYP3A4 (индукторами/ингибиторами). Совместное применение с флуоксетином (сильный ингибитор CYP2D6, который метаболизируется до норфлуоксетина, являющегося ингибитором CYP3A4) приводит к значительному ингибированию метаболизма толтеродина у экстенсивных метаболизантов (увеличение AUC толтеродина в 4,8 раза, снижение Cmax и AUC активного 5-гидроксиметильного метаболита на 52 и 20% соответственно, при этом суммарная концентрация несвязанной фракции толтеродина и 5-гидрокси-метаболита повышается на 25%), однако изменения режима дозирования не требуется. Следует избегать одновременного назначения толтеродина с сильными ингибиторами CYP3A4, такими как макролидные антибиотики (эритромицин, кларитромицин) или противогрибковые средства (кетоконазол, итраконазол, миконазол). Отсутствует взаимодействие с варфарином и комбинированными пероральными контрацептивами, содержащими этинилэстрадиол/левоноргестрел.


Передозировка

 Симптомы. Галлюцинации, сильное возбуждение, судороги, дыхательная недостаточность, тахикардия, мидриаз, парез аккомодации, задержка мочеиспускания, болезненные позывы на мочеиспускание.
 Лечение. Промывание желудка, прием активированного угля, симптоматическая терапия. При задержке мочеиспускания — катетеризация мочевого пузыря. При сильных центральных антихолинергических эффектах — физостигмин, при судорогах или выраженном возбуждении показаны бензодиазепины (диазепам, лоразепам); при развившейся дыхательной недостаточности — ИВЛ. Необходимо проведение ЭКГ-мониторинга в связи с возможным удлинением интервала QT. При тахикардии — бета-адреноблокаторы. При мидриазе — глазные капли с пилокарпином и/или перевод пациента в темное помещение.


Способ применения и дозы

 Внутрь.


Меры предосторожности применения

 Перед началом лечения необходимо исключить органические причины частых и императивных позывов на мочеиспускание.
Женщинам репродуктивного возраста следует назначать только при условии применения надежной контрацепции. Необходима консультация стоматолога в случае, если сухость в полости рта сохраняется более двух недель.
Не следует применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания.

Описание

Недержание мочи – это непроизвольное выделение мочи, которое может быть выявлено визуально. Данные о частоте недержания мочи в различных возрастных группах весьма противоречивы, что, видимо, зависит от выбора изучаемой популяции. Частота недержания мочи у женщин в различных возрастных группах составляет от 14 до 56%. Частота обращения за медицинской помощью по поводу недержания мочи весьма низкая. Превалирование недержания мочи увеличивается с возрастом.

Энурез. Синдром непроизвольного, неконтролируемого мочеиспускания, недержания мочи, преимущественно во время сна. Чаще встречается у детей дошкольного и раннего школьного возраста, имеющих в анамнезе сопутствующую неврологическую патологию. Вызывает психологические травмы у ребенка, конфликты со сверстниками в коллективе, наказания родителями в семье, неврозы, что еще больше усугубляет течение энуреза.

Дополнительные факты

Энурез. Непроизвольное мочеиспускание. Как правило, под этим термином подразумевают непроизвольное ночное мочеиспускание у детей (ночной энурез). Ночным энурезом считается непроизвольное мочеиспускание у детей в таком возрасте, когда уже должен установиться произвольный контроль над деятельностью мочевого пузыря.

Многие исследователи в области урологии полагают, что ночной энурез не является болезнью, а представляет собой переходный этап между отсутствием контроля и полным контролем над физиологическими отправлениями. По различным данным, энурез наблюдается у 15-20% детей в возрасте 5 лет и у 7-12% детей в возрасте 6 лет.

Энурезом страдает 3% детей в возрасте 12 лет и 1% детей в возрасте до 18 лет. У мальчиков ночной энурез развивается в полтора-два раза чаще, чем у девочек. У 2-3% больных, которые в детстве наблюдались по поводу энуреза, в течение всей жизни отмечается периодическое непроизвольное ночное мочеиспускание.

До сих пор четко не определена возрастная граница, отделяющая нормальное для ребенка непроизвольное мочеиспускание от патологического энуреза. Принято считать, что ночной энурез приобретает клиническую значимость, когда ребенку исполняется 5 лет. С этого момента проблема должна расцениваться, как патологическое состояние, привлекать внимание родителей и врачей.

Список сокращений

ДИ – доверительный интервал

ИВО – инфравезикальная обструкция

ИМП — инфекция мочевых путей

КТ – компьютерная томография

КУДИ – комплексное уродинамическое исследование

мл – миллилитры

МРТ – магнитно-резонансная томография

НМПН – недержание мочи при напряжении

ПТО – пролапс тазовых органов

СНМ – стрессовое недержание мочи

УНМ – ургентное недержание мочи

УЗИ – ультразвуковое исследование

ICS – International Continence Society (англ.)

TVT – tension free vaginal tape (англ.)

р – статистическая вероятность ошибки (англ.)

1.      Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standartization of terminology of lower urinary tract function: Report from the standartization sub-committee of the Inter- national Continence Society // Neurol. Urodyn. — 2002. — Vol. 21. — P. 167–178.

2.      Гаджиева З.К. Нарушения мочеиспускания / под ред. Ю.Г. Аляева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 176 с.

3.      Abrams P., Blaivas J.G., Stanton S.L. Andersen J.T. Thestandardisation of terminology of lower urinary tract function recommended by International Conti- nence Society // Int. Urogynec. J. — 1990. — Vol. 1. — P. 45.

4.      Кан Д.В., Руководство по акушерской и гинекологической урологии – М – 1986.

5.      Клинические рекомендации Российского общества урологов под редакцией Аляева, – М – 2015г.

6.      Hannestad Y.S., Lie R.T., Rortveight G., Hanskaar S. Female urinaryinconti- nence — running in the family? // Neurol. Urodyn. — 2003. — Vol. 22. — P. 449 (abs. 60).

7.      Abrams P., Artibani W., Cardozo L. et al. Clinical Manual of Incontinence in Women. — New York: Healh Publications, 2005.

Классификация

Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (ICS), выделяют следующие виды недержания мочи [1]:

  • стрессовое недержание, или недержание мочи при напряжении, — непроизвольное выделение мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры, которые возникают при кашле, чихании, физических нагрузках и т.д.;
  • императивное (ургентное) недержание — непроизвольное выделение мочи при внезапном нестерпимом повелительном позыве к мочеиспусканию, обусловленном непроизвольными сокращениями детрузора. Чаще всего служит проявлением гиперактивного мочевого пузыря [3];
  • смешанное (комбинированное) недержание мочи сопровождается симптомами и стрессового, и ургентного недержания. Описанные типы недержания мочи встречаются наиболее часто, однако существует ещё несколько редко встречающихся типов;
  • энурез, или ночное недержание мочи, — возникает во время сна;
  • ситуационное недержание — непроизвольное выделение мочи при различных обстоятельствах, например, при половом акте, смехе и т.д.;
  • недержание мочи при переполнении мочевого пузыря (парадоксальная ишурия).

Для определения тяжести недержания мочи при напряжении в настоящее время используют международную классификацию, предложенную и модифицированную McGuire и J. Blaivas в 1988 г. Эта классификация рекомендована к применению Международным обществом по удержанию мочи (ICS) и общепринята.

В клинической практике широко применяют более простую и приемлемую для практического здравоохранения классификацию Д.В. Кана (1978), определяющую степень недержания мочи при напряжении. По Д.В. Кану, различают 3 степени недержания мочи: лёгкую, среднюю и тяжёлую [4].

Недержание мочи у женщин. Клинические рекомендации.

При лёгкой степени непроизвольное выделение мочи отмечают только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими каплями.

При средней тяжести клинические признаки появляются во время спокойной ходьбы, при лёгкой физической нагрузке и т.д.

При тяжёлой степени – больные полностью или почти полностью теряют мочу даже при изменении положения тела.

Выделяют следующие формы энуреза: • В зависимости от наличия или отсутствия в прошлом «сухого» периода без непроизвольных мочеиспусканий. Персистирующий (первичный) энурез. Первичным энурезом называется ночное недержание мочи у ребенка старше 5 лет, если в прошлом отсутствует хотя бы один «сухой» период продолжительностью более 6 месяцев.

Рецидивирующий (вторичный) энурез – состояние, при котором ребенок начинает мочиться в постель после сухого периода продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. В случаях рецидивирующего энуреза нередко прослеживается связь с между непроизвольным мочеиспусканием и урологическими, эндокринологическими, неврологическими или психическими заболеваниями.

• В зависимости от времени непроизвольного мочеиспускания. Выделяют ночной, дневной и смешанный энурез. Ночной энурез наблюдается у 85%, дневной – у 5% и смешанный – у 10% детей, страдающих непроизвольным мочеиспусканием. Ночной энурез нередко развивается у детей, которые очень крепко спят (профундосомния).

Дневной и смешанный энурез может сигнализировать о том, что ребенок испытывает проблемы неврологического или эмоционального плана. • В зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии. Неосложненным считается энурез, развивающийся при отсутствии признаков инфекции или патологических изменений органов мочеполовой системы.

При выявлении инфекции мочевых путей, анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей или патологических неврологических состояний диагностируется осложненный энурез. Принятая терминология не отражает причины и следствия патологических состояний. В данном случае вышеуказанные состояния следует рассматривать, скорее, в качестве причины недержания мочи, а не в качестве осложнений энуреза.

Существующая классификация не может отразить все особенности развития и течения энуреза. Ряд исследователей выделяет невротический и неврозоподобный энурез. Невротический энурез обычно развивается у пугливых, застенчивых пациентов и сопровождается тяжелыми переживаниями ребенка. Дети, страдающие неврозоподобным энурезом, в отличие от предыдущей группы, до подросткового возраста относятся к своему состоянию безразлично.

Некоторые исследователи предлагают выделять в отдельную группу моносимпатический ночной энурез, встречающийся у 85% пациентов и включающий в себя подгруппы с наличием и отсутствием ночной полиурии, с положительной и отрицательной реакцией на лечение десмопрессином, с дисфункциями мочевого пузыря и нарушением пробуждения.

Термины и определения

Недержание мочи – жалоба пациента на любое непроизвольное выделение мочи из уретры.

Недержание мочи при напряжении (стрессовое) – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при физических усилиях, кашле и чихании.

Императивное (ургентное) недержание мочи – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при интенсивных повелительных позывах к мочеиспусканию.

Дневник мочеиспускания – запись частоты и объема мочеиспусканий в течение определенного промежутка времени.

Операция TVT – операция с применением свободной синтетической субуретральной петли.

Недержание мочи является серьезной социальной и медицинской проблемой [1, 2] в России и во всем мире. Недержание мочи возникает, если давление в мочевом пузыре превышает давление внутри мочеиспускательного канала. Экстрауретральное непроизвольное выделение мочи может быть связано с врождёнными или приобретёнными дефектами мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, например, при экстрофии мочевого пузыря (врождённом отсутствии его передней стенки), тотальной эписпадии уретры (отсутствии передней стенки мочеиспускательного канала), тотальной гипоспадии уретры (отсутствии задней стенки мочеиспускательного канала), эктопии устьев мочеточников с необычным их расположением, например в уретре или влагалище.

Приобретённые дефекты, ведущие к ложному недержанию мочи, как правило, связаны с травмой, в результате которой нарушается целостность мочевых путей с последующим образованием мочевых свищей, открывающихся на кожу, во влагалище или прямую кишку. Истинным недержанием мочи, по определению Международного общества по удержанию мочи (ICS), считается «непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные и гигиенические проблемы» [3, 4].

Нейрогенное недержание мочи возникает при повреждениях спинного мозга, спинномозговой грыже, запущенном цистите, осложнённом сморщиванием мочевого пузыря. Истинное недержание мочи при напряжении может появляться при изменении положения тела, физической нагрузке той или иной степени выраженности, т.е. при увеличении внутрибрюшного давления. Оно обусловлено снижением тонуса мышц тазового дна, ослаблением сфинктеров мочевого пузыря.

Причины

Недержание мочи при напряжений может быть двух основных видов: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата, неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

Удержание мочи обеспечивается взаимодействием уретральных и экстрауретральных факторов, а также правильным анатомическим положением внутренних половых органов. Условиями для удержания мочи являются: *полноценное состояние уротелия и наличие слизи в просвете уретры; *эластичность коллагеновых структур, входящих в состав соединительной ткани уретры;

*сохраненный тонус гладкой мускулатуры уретральной стенки; *полноценная васкуляризация уретры. Среди множества факторов, влияющих на уродинамику мочевых путей, значительная роль принадлежит колебаниям соотношения половых и глюкокортикоидных гормонов и их опосредованному влиянию на а- и бета-адренергические рецепторы.

Следует отметить, что в женском организме потенцирование эффектов симпатической нервной системы на функцию сфинктерного аппарата мочевого пузыря зависит от циклических изменений в яичниках, которые происходят как на протяжении всей жизни, так и в течение одного менструального цикла. Этиологические факторы развития ургентного недержания мочи, являющегося одним из симптомов гиперактивного мочевого пузыря или нестабильности уретры, могут быть нейрогенными (вследствие неврологического заболевания) и не нейрогенными.

Не нейрогенные причины: *возраст; *инфравезикальная обструкция (ИВО); *эстрогенный дефицит у женщин в климактерическом периоде; *нарушения кровообращения; *миогенные нарушения (ультраструктурные изменения детрузора – нарушения контакта между миоцитами и появление выпячиваний клеточных мембран смежных миоцитов);

Выделяют следующие причины энуреза:  • Задержка развития церебральных центров мочеиспускания. У маленьких детей мочеиспускание регулируется спинальным центром и осуществляется непроизвольно. Когда ребенок достигает возраста 2-5 лет, в головном мозге формируются центры мочеиспускания. В норме в этом возрасте постепенно налаживается взаимодействие между церебральными и спинальными центрами, после чего мочеиспускание становится полностью управляемым.

Если нормальные взаимоотношения между центрами отсутствуют, нарушается тонус мочевого пузыря и развивается первичный энурез.  • Нарушение секреции АДГ. В норме ночью увеличивается секреция вазопрессина (гормона, регулирующего плотность и количество выделяемой мочи). Продукция мочи снижается, моча становится более концентрированной.

У пациентов с ночным энурезом нередко выявляется изменение ритма секреции вазопрессина. Недостаток вазопрессина в ночное время обуславливает секрецию большого количества мочи, переполнение мочевого пузыря, и, как следствие, ночной энурез.  • Инфекции мочевыводящих путей и урологические заболевания.

Некоторые врожденные (стриктуры и облитерации уретры) и инфекционные (глистные инвазии, вульвовагиниты у девочек и баланопоститы у мальчиков) заболевания могут стать причиной хронической задержки мочи, на фоне которой развивается смешанный энурез.  • Наследственная предрасположенность. Подтверждена наследственная предрасположенность к энурезу.

Недержание мочи у женщин. Клинические рекомендации.

Если энурезом страдал один родитель, недержание мочи у детей развивается в 45% случаев, если оба – в 75% случаев. Мальчики в большей степени подвержены влиянию наследственных факторов.  • Стресс и неблагоприятные психологические факторы. Отмечено влияние психологических травм на развитие вторичного энуреза.

В этом случае ночное недержание развивается после воздействия определенного стрессового фактора (развод родителей, переезд, перевод в другую школу ). Иногда ребенок начинает мочиться в постель после рождения брата или сестры, что связано с потребностью вернуть утраченное внимание родителей.  • Нарушения сна.

Причиной энуреза может стать очень крепкий сон ребенка. Некоторые дети практически неспособны проснуться самостоятельно при позыве на мочеиспускание, что приводит к развитию энуреза. Ночной энурез может возникать в результате влияния одного фактора или нескольких факторов в различных сочетаниях. Определение этиологии энуреза нередко связано со значительными трудностями, обусловленными скрытностью ребенка или спецификой проявления некоторых факторов.

Приложение В. Информация для пациентов

Петлевые операции при недержании мочи

Руководство для женщин

Что такое «петля»?

Недержание мочи у женщин. Клинические рекомендации.

Операции с применением синтетических «петель» разработаны чтобы помочь женщинам с недержанием мочи при напряжении. Недержание мочи при напряжении – состояние, характеризующееся потерей мочи при ежедневных нагрузках, кашле, чихании, смехе. Это очень распространенная проблема, затрагивающая почти каждую третью женщину.

Потеря мочи при напряжении может быть минимизирована или устранена путем специальных упражнений или изменением образа жизни (избавление от курения, снижение веса), в случае если эти методы не помогают, Вам может быть предложена операция. На сегодняшний день операции с применением «петель» являются «золотым стандартом» лечения недержания мочи при напряжении и выполнены более чем 3 миллионам женщин по всему миру.

Операция заключается в размещении полипропиленовой «петли» (сотканной из шовного материала, шириной около 1 см) между средней частью уретры и кожей влагалища. Уретра представляет собой трубку (канал), через которую моча выводится из мочевого пузыря. В норме мышцы поддерживают уретру, препятствуя потере мочи при напряжении или нагрузке.

Как выполняется операция?

Существует три основных пути размещения «петли»: позадилонный, трансобтураторный и «петля одного разреза» («мини-петля»). Значимого преимущества одного пути над другим нет, однако при тяжелых формах недержания мочи – позадилонный путь (доступ) более эффективен. Операции с применением «мини-петель» менее агрессивны, однако в долгосрочной перспективе или при выраженных симптомах не могут быть столь же эффективны как позадилонные и трансобтураторные.

При позадилонном доступе после небольшого разреза во влагалище «петля» размещается под средней частью мочеиспускательного канала и её края выводятся через два небольших разреза чуть выше лобковой кости, в области волосяного покрова на расстоянии 4-6 см друг от друга. Затем, для правильного позиционирования, хирург осматривает уретру и мочевой пузырь с помощью эндоскопической камеры (цистоскопа).

Трансобтураторный путь (доступ) требует такого же надреза во влагалище, как и при позадилонном. Края петли, в данном случае, проводятся через отверстие между костями таза (запирательное, обтураторное отверстие) и выводятся через два небольших разреза в области паха. После того как хирург проверит правильное положение «петли» – её края отсекают, а надрезы зашивают.

Когда я смогу пойти домой после операции?

Большинство хирургов отпускают пациенток после восстановления нормального мочеиспускания и отсутствии болевых ощущений. Как правило, это время варьируется от нескольких часов до нескольких дней.

Каковы шансы на успех операции?

Современные исследования показывают, что 80-90% прооперированных женщин довольны результатом, однако есть группа больных, у которых операция оказалась недостаточно эффективной. Вероятность успеха операции снижается при наличии перенесенных ранее операций на мочевом пузыре. Наиболее распространенная и изученная «петлевая» операция – ТВТ (TVT), выполненная позадилонным доступом.

Какие осложнения возможны?

Не существует абсолютно безопасных операция, в том числе при лечении недержания мочи.

– инфекции мочевых путей – не является редкостью для любой из описанных процедур. Симптомы инфекции мочевых путей включают жжение, учащенное мочеиспускание, изменение цвета и запаха мочи, неприятные ощущения. Если Вы заметили эти проявления – свяжитесь с Вашим врачом.

– кровотечение – кровотечение, требующее переливания компонентов крови – встречается крайне редко, и как правило останавливается без дополнительных манипуляций

– затрудненное мочеиспускание – некоторые пациентки испытывают трудности при опорожнении мочевого пузыря, часто это связано с отечностью тканей после операции, которая может спадать в течение недели. На этот период доктор может порекомендовать выводить мочу катетером. Если после этого скорость потока мочеиспускания остается невысокой и мочевой пузырь опорожняется не полностью, стоит рассмотреть возможность рассечения или коррекции положения «петли».

– протрузия «петли» – очень редко «петля» может появиться в стенке влагалища через несколько недель, месяцев или лет после операции. Ваш партнер может отметить неприятные ощущения во время полового акта, или у Вас могут появится ощущения покалывания во влагалище. Возможны умеренные кровянистые выделения.

– перфорация мочевого пузыря или уретры – перфорация мочевого пузыря происходит чаще при позадилонном доступе, в то время как повреждение уретры – при трансобтураторном. Хирург проверяет целостность мочевого пузыря и уретры при помощи эндоскопической камеры (цистоскопа). Снятие и правильное перемещение проводящих инструментов, как правило разрешают ситуацию.

В мочевой пузырь при его перфорации на 24 часа устанавливают отводящий мочу, этого достаточно, чтобы отверстие в мочевом пузырь самостоятельно закрылось. Повреждение уретры – более сложная ситуация и требует дополнительных оперативных мер. Оба эти осложнения являются относительно редкими. Перфорация мочевого пузыря не влияет на успех операции.

– ургентность и ургентное недержание – у женщин с тяжелыми формами недержания мочи при напряжении часто наблюдается ургентность и ургентное (срочное) недержание мочи, часто недержание мочи сопровождается неудержимым позывом к мочеиспусканию. После субуретральной «петлевой» операции 50% женщин отмечают снижение симптомов ургентности, при этом 5% отмечают ухудшение

– боль – ощущение боли в течение длительного времени после операции является необычным осложнением. Исследования показывают, что после позадилонного доступа боль во влагалище или паху может развиваться в 1% случаев. При трансобтураторном доступе боль может проявляться в одном случае из 10. В большинстве случаев болевые ощущения не продолжаются дольше 1-2 недель. Редко боль не прекращается и требует удаления «петли».

У меня неплохой мочевой пузырь, стоит ли делать операцию сейчас, чтобы предотвратить неприятности в будущем?

Трудно предсказать, что произойдет с мочевым пузырем в будущем. Регулярное выполнение упражнений по укреплению мышц тазового дна снижает степень проявления симптомов недержания мочи при напряжении и до 75% женщин операция может не потребоваться. Вам показана операция только в том случае, если сейчас недержание мочи негативно влияет на Ваше качество жизни, а не в случае возможного появления симптомов в будущем.

Стоит ли делать операцию, если я планирую забеременеть/родить?

Недержание мочи у женщин. Клинические рекомендации.

Многие хирурги хотели бы избежать хирургического вмешательства до тех пор, пока женщина планирует беременность, поскольку беременность и роды могут повлиять на результаты операции.

Как операция повлияет на мою семейную жизнь?

Мы обычно рекомендуем воздержаться от половой жизни в течение 4 недель после операции. В долгосрочной перспективе нет данных, что перенесенная операция как-то влияет на половую жизнь. Если Вы теряете мочу во время полового акта, операция может помочь, однако не во всех случаях.

Когда я смогу вернуться к привычным делам?

Вы сможете вернуться к своим повседневным делам в течение недели после операции. Мы советуем избегать тяжелой работы и спорта в течение 6 недель, до полного заживления и фиксации «петли» в правильном положении.

Существует ли альтернатива операции?

Упражнения по укреплению мышц тазового дна могут быть очень эффективными при лечении недержания мочи при напряжении. До 75% женщин отмечают улучшение после обучения и регулярного выполнения упражнений. Максимальный эффект достигается через 3-6 месяцев. Вы можете проконсультироваться с физиотерапевтом, специализирующимся на данных упражнениях. Если у Вас есть проявления ургентности, Вы также можете обучиться упражнениям для тренировки мочевого пузыря.

Устройства для удержания мочи

Недержание мочи у женщин. Клинические рекомендации.

На сегодняшний день доступны устройства, которые используются для тренировки удержания мочи или для постоянного ношения. Данные устройства подходят для женщин с небольшим объемом теряемой мочи, или для тех, кто ожидает хирургического лечения.

Изменение образа жизни

Избыточный вес может приводить к значительной выраженности симптомов недержания мочи при напряжении, в то время как его снижение – к уменьшению проявления симптомов. Поддержание общего состояния здоровья, исключение курения, адекватная терапия бронхиальной астмы может оказать положительный эффект на нежелательные проявления недержания мочи при напряжении.

Диагностика

Диагноз «ночной энурез» устанавливается, если у ребенка отмечается непроизвольное ночное мочеиспускание в течение трех и более месяцев. Вначале пациента осторожно опрашивают, выясняя историю заболевания, детали недержания и количество потребляемой на ночь воды. Проводится пальпация живота, ректальное исследование, УЗИ мочевого пузыря и УЗИ органов брюшной полости.

Необходимо исключить врожденные аномалии развития органов мочеполовой системы, опухоли таза, несахарный и сахарный диабет. Специалисты исследуют объем и ритм мочеиспусканий. При подозрении на патологию органов мочевыводящей системы может быть назначена нефросцинтиграфия, внутривенная урография, цистография, урофлуоментрия и цистоскопия.

Для исключения патологии спинного мозга ребенка обследует невролог. Для оценки эмоционального состояния пациента и выявления возможной психической патологии требуется консультация психиатра или психотерапевта. Корковые центры мочеиспускания располагаются недалеко от глоточных миндалин. В ряде случаев увеличение миндалин может приводить к затруднению дыхания во сне, распространению сигналов на корковые центры и непроизвольному мочеиспусканию. Для исключения воспалительных заболеваний и увеличения миндалин пациенты с ночным энурезом должны быть обследованы отоларингологом.

  • Рекомендовано выполнять общий анализ мочи при первичном обследовании больного с недержанием мочи [19].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

У пациентов с подозрением на дисфункции мочевыводящих путей определение остаточной мочи должно быть частью первоначального обследования, особенно если результат исследования, скорее всего, будет влиять на выбор лечения (например, у неврологических больных).

  • Для измерения остаточного объёма мочи рекомендуется УЗИ.

Видеоуродинамическое исследование может быть полезным в лечении недержания мочи у детей, у пациентов с неудачными результатами оперативного лечения, а также у некоторых нейрогенных пациентов с целью получения дополнительной анатомической информации. Могут быть использованы и УЗИ, и рентгенография.

  • Если необходима более подробная оценка функции мочеиспускательного канала, рекомендуются следующие дополнительные тесты:

•      профилометрия уретрального давления;

•      определение точки утечки абдоминального давления;

Недержание мочи у женщин. Клинические рекомендации.

•      видеоуродинамика;

•      электромиография мышц тазового дна.

1.2 Этиология и патогенез

Недержание мочи при напряжении может быть двух основных видов: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

Императивное недержание мочи связано с непроизвольными сокращениями мочевого пузыря. Это состояние может быть связано с нейрогенными проблемами, такими как снижение ингибирующего контроля со стороны центральной нервной системы или же нарушениями функции уротелия, что может приводить к активации афферентных рефлексов мочевого пузыря.

Фарм Группа

 • Антидепрессанты.

Фармакологическое действие – антидепрессивное, анксиолитическое, тимолептическое, седативное. Ингибирует обратный захват нейромедиаторов (норадреналина, серотонина) пресинаптическими нервными окончаниями нейронов, вызывает накопление моноаминов в синаптической щели и усиливает постсинаптическую импульсацию.

При длительном применении снижает функциональную активность (десенситизация) бета-адренергических и серотониновых рецепторов мозга, нормализует адренергическую и серотонинергическую передачу, восстанавливает равновесие этих систем, нарушенное при депрессивных состояниях. Блокирует м-холино- и гистаминовые рецепторы ЦНС.

При приеме внутрь быстро и хорошо всасывается из ЖКТ. Биодоступность амитриптилина при разных путях введения составляет 30–60%, его метаболита — нортриптилина — 46–70%. Cmax в крови после приема внутрь достигается через 2,0–7,7 Терапевтические концентрации в крови для амитриптилина — 50–250 нг/мл, для нортриптилина — 50–150 нг/мл.

Связывание с белками крови составляет 95%. Легко проходит, как и нортриптилин, через гистогематические барьеры, включая ГЭБ, плацентарный, проникает в грудное молоко. T1/2 составляет 10–26 ч, у нортриптилина — 18–44 В печени подвергается биотрансформации (деметилирование, гидроксилирование, N-окисление) и образует активные — нортриптилин, 10-гидрокси-амитриптилин, и неактивные метаболиты.

Недержание мочи у женщин. Клинические рекомендации.

Выводится почками (главным образом в виде метаболитов) в течение нескольких дней. При тревожно-депрессивных состояниях уменьшает тревогу, ажитацию и депрессивные проявления. Антидепрессивное действие развивается в течение 2–3 нед после начала лечения. При внезапном прекращении приема после длительного лечения возможно развитие синдрома отмены.

 • м-Холинолитики.

Фармакологическое действие – спазмолитическое, холинолитическое. Конкурентный антагонист м-холинорецепторов, локализующихся в мочевом пузыре и слюнных железах. Толтеродин и его активный 5-гидроксиметильный метаболит высокоспецифичны в отношении мускариновых рецепторов и не оказывают влияния на другие рецепторы;

обладают селективностью в отношении рецепторов мочевого пузыря (по сравнению с рецепторами слюнных желез). Снижает сократительную активность мочевого пузыря, а также уменьшает слюноотделение. Уменьшает давление детрузора, подавляет непроизвольное выделение мочи, увеличивает интервал между мочеиспусканиями, увеличивает объем выделяемой мочи, способствует исчезновению или ослаблению императивных позывов.

Терапевтический эффект достигается через 4 нед.  Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность. Не обнаружено повышения риска возникновения опухолей у мышей и крыс при использовании доз толтеродина, в 9–14 раз превышающих МРДЧ. Не выявлено мутагенных эффектов толтеродина в ряде тестов, включая тест Эймса (с использованием штаммов Salmonella typhimurium и двух штаммов Escherichia coli), тест на генные мутации в клетках лимфомы мышей, тест на хромосомные аберрации с использованием лимфоцитов человека, микроядерный тест на клетках костного мозга мышей.

При введении самкам мышей толтеродина в дозе 20 мг/кг/сут в течение 2 нед до спаривания (системная экспозиция у животных в 15 раз выше, чем у человека при пересчете на AUC) влияния на фертильность и репродуктивную активность не отмечено. Введение самцам мышей доз толтеродина 30 мг/кг/сут не приводило к нарушению фертильности.

У собак наблюдалось удлинение интервала QT при высоких концентрациях толтеродина или его основного метаболита (в 50–100 раз выше терапевтического уровня). В клинических наблюдениях не обнаружено удлинения интервала QT в большой репрезентативной выборке пациентов при применении в рекомендованных дозах.

После приема внутрь быстро адсорбируется, Tmax обычно составляет 1–3 Cmax повышается пропорционально дозе в интервале доз от 1 до 4 мг. Биодоступность составляет 65% у людей с недостаточностью CYP2D6 и 17% у большинства пациентов. Экстенсивно метаболизируется, в основном при участии изофермента CYP2D6 печени, с образованием фармакологически активного 5-гидроксиметильного метаболита, который затем метаболизируется до 5-карбоновой кислоты и N-дезалкилированной 5-карбоновой кислоты.

Системный клиренс — около 30 л/час, Т1/2 составляет 2–3 Т 1/2 5-гидроксиметильного метаболита — 3–4. У людей с пониженным метаболизмом (в случае недостаточности CYP2D6 — эту субпопуляцию называют еще «слабыми метаболизантами», составляют приблизительно 7% популяции, в противоположность другой, называемой «экстенсивными метаболизантами») толтеродин подвергается дезалкилированию с участием изофермента CYP3A4, в результате чего образуется фармакологически неактивный N-дезалкилированный толтеродин.

Снижение клиренса и удлинение Т1/2 (около 10 ч) у людей с пониженным метаболизмом ведет к повышению концентрации толтеродина (примерно в 7 раз). С белками плазмы связывается 96,3% толтеродина (преимущественно с кислым альфа1-гликопротеином) и 64% 5-гидроксиметильного метаболита. Поскольку связывание толтеродина и его активного метаболита с белками различно, суммарные свободные концентрации в сыворотке в состоянии равновесия сходны у экстенсивных и слабых метаболизантов.

Объем распределения — (113±26,7) л (при в/в введении в дозе 1,28 мг). Экскретируется с мочой (77%) и с фекалиями (17%). Менее 1% выводится в неизмененном виде, 5–14% — в виде 5-гидроксиметильного метаболита. При недостаточности изофермента CYP2D6 менее 2,5% выделяется в неизмененном виде, и менее 1% — в виде 5-гидроксиметильного метаболита.

 • Гормоны гипоталамуса, гипофиза, гонадотропины и их антагонисты.

Фармакологическое действие – вазопрессиноподобное. Оказывает антидиуретическое действие, стимулирует активность VIII фактора свертывания крови. Увеличивает проницаемость эпителия дистальных отделов извитых канальцев для воды и повышает ее реабсорбцию. Антидиуретический эффект развивается при парентеральных путях введения (п/к, в/м, в/в) и инстилляции в нос.

после инфузии 0,4 мкг/кг его уровень составляет 300–400% от первоначального; ответ проявляется через 30 мин и достигает максимума (3–4-кратное увеличение) в течение 1,5–2 Активность антигена VIII фактора и ристоцетин-Ко-факторная активность увеличиваются в меньшей степени. Десмопрессин в равной степени повышает содержание VIII фактора при легкой форме гемофилии А, болезни Виллебранда и у здоровых добровольцев. Наблюдается также быстрый рост концентрации плазминогена без клинически значимого усиления фибринолиза.

  1. Гаджиева Заида Камалудиновна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела функциональных методов диагностики и лечения НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
  2. Газимиев Магомед Алхазурович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, исполнительный директор Российского общества урологов.
  3. Касян Геворг Рудикович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Конфликт интересов Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Нозологии

• F20 Шизофрения. • F29 Неорганический психоз неуточненный. • F32 Депрессивный эпизод. • F33 Рекуррентное депрессивное расстройство. • F50,2 Нервная булимия. • F60,3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности. • F91 Расстройства поведения. • F98,0 Энурез неорганической природы. • G43 Мигрень. • R52,1 Постоянная некупирующаяся боль.

 • N31,1 Рефлекторный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках.

 • E23,2 Несахарный диабет. • R32 Недержание мочи неуточненное.

2.1 Жалобы и анамнез

Самопроизвольное отхождение мочи при кашле, чихании, физической нагрузке и/или императивных позывах к мочеиспусканию.

Обследование и лечение таких заболеваний, как недержание мочи, требует комплексного подхода. Многие факторы могут влиять на проявление заболевания у конкретного человека. Некоторые из них могут вызвать недержание мочи, повлиять на выбор метода и успех лечения.

•          Оценка общего состояния

  • Наличие симптомов со стороны мочевыводящих путей и толстой кишки или урогенитального пролапса, степень тяжести, продолжительность и степень беспокойства. Выявление симптомов в соответствующих органах и системах имеет решающее значение для эффективного планирования лечения. Для оценки симптомов целесообразно использовать проверенные анкеты.
  • Влияние каких-либо симптомов на половую функцию: подтверждение данными анкеты, включая воздействие на качество жизни, помогает адекватно оценить состояния больного.
  • Наличие и тяжесть симптомов, включая неврологическое заболевание.
  • Сбор данных о предыдущем консервативном, медикаментозном и хирургическом лечении, в частности, того, как они влияют на мочеполовой тракт и толстую кишку. Следует отметить эффективность и побочные эффекты предыдущего лечения.
  • Выявление сопутствующих заболеваний, которые могут иметь огромное влияние на развитие недержания мочи или кала и урогенитальный пролапс. Например, больные бронхиальной астмой во время приступов будут страдать стрессовым недержанием мочи. Некоторые болезни также могут приводить к изменениям в анализе мочи, особенно у ослабленных пожилых людей.
  • Выявление медикаментозных препаратов, которые принимает пациент по поводу других заболеваний, так как важно понимать, способствуют ли эти препараты возникновению недержания мочи.
  • Акушерский и менструальный анамнез.
  • Выявление физических повреждений, травм.
  • Вопросы охраны окружающей среды: они могут включать в себя социальную, культурную и физическую среду.
  • Стиль жизни (в том числе физические упражнения, курение, количество и тип принимаемой пищи/жидкости).

•          Другие вопросы, влияющие на выбор лечения

  • Необходимо учитывать желание пациента лечиться и продолжать лечение.
  • Цели лечения и ожидаемые результаты.
  • Системы поддержки пациентов (в том числе опекунов).
  • Когнитивные функции: все пациенты должны быть оценены на предмет их способности в полной мере описать свои симптомы — в отношении беспокойства, влияния на качество жизни, их предпочтения и цели по уходу, а также понимании предложенных планов обследования и лечения, обсуждения, где это уместно, альтернативных вариантов лечения.

В некоторых группах пациентов важно формальное тестирование. Например, тестирование когнитивных функций у пациентов с возможными нарушениями памяти и/или внимания, которые могут повлиять на ответы (табл. 1). Если пациент не может принять решение о лечении самостоятельно, в обсуждении истории болезни пациента, целей лечения и ухода за ним могут участвовать члены семьи и лица, осуществляющие уход.

Таблица 1 – Дифференциальная диагностика ургентного (обусловленного гиперактивным мочевым пузырём) и стрессового недержания мочи на основании субъективных проявлений заболевания

Симптомы

Ургентное недержание мочи

Стрессовое недержание мочи

Ургентные (повелительные) позывы

Да

Нет

Неоднократные прерывания ночного сна, вызванные позывами к мочеиспусканию

Часто

Редко

Способность вовремя добраться до туалета после позыва

Нет

Да

Количество мочи при каждом эпизоде недержания

Большое

Малое

Недержание при кашле, смехе, чихании и т.д.

Нет

Да

2.2 Физикальное обследование

Чем сложнее история болезни и более обширна и/или инвазивна предложенная терапия, тем более полным должно быть обследование. В зависимости от симптомов пациентов и их тяжести, есть целый ряд компонентов в обследовании больных с недержанием мочи и/или пролапса тазовых органов. Кроме общего состояния пациента, следует оценить его психический статус, индекс массы тела и уровень физической активности.

Абдоминальное обследование: пальпация живота, области мочевого пузыря, выявление послеоперационных рубцов.

При выполнении осмотра пациентки в гинекологическом кресле обращают внимание на следующие моменты:

  • оценка состояния промежности и наружных половых органов, в том числе качества тканей и ощущений, эстрогенового статуса;
  • вагинальный (в зеркалах) осмотр, выявление опущения, выпадения половых органов или прямой кишки. При влагалищном исследовании необходимо обратить внимание на размер влагалища, состояние слизистой оболочки и характер выделений (видимые признаки кольпита или атрофические изменения слизистой оболочки), рубцовую деформацию влагалища и уретры (вследствие оперативных пособий или лучевой терапии), наличие и форму цистоцеле и уретероцеле (сочетаются с симптомами недержания мочи в 50% наблюдений);
  • бимануальное обследование таза и аноректальный осмотр, оценка функции мышц тазового дна и т.д.;
  • стресс-тест для выявления недержания мочи при напряжении (кашлевая проба) с наполненным мочевым пузырем.
  • Рекомендуется выполнение стандартного осмотра в гинекологическом кресле с кашлевым тестом всем пациенткам с недержанием мочи [1–5, 7].

Противопоказания

 Гиперактивность мочевого пузыря, проявляющаяся частыми императивными позывами к мочеиспусканию или недержанием мочи.

 Гиперчувствительность, задержка мочеиспускания, неподдающаяся лечению миастения, закрытоугольная глаукома, тяжелый язвенный колит, мегаколон.

Исследования на мышах показали, что при введении беременным самкам пероральных доз толтеродина 20 мг/кг/сут, аномалий или пороков развития не отмечалось. Высокие дозы (30–40 мг/кг/сут — примерно в 20–25 раз выше дозы для человека, в пересчете на AUC) вызывают эмбриолетальность, снижение массы тела зародышей, увеличивают частоту зародышевых уродств (волчья пасть, пальцевые аномалии, внутрибрюшные геморрагии, аномалии костного скелета, первичная редукция оссификации).

Недержание мочи у женщин. Клинические рекомендации.

У беременных крольчих, получавших п/к толтеродин в дозе 0,8 мг/кг/сут, не было отмечено эмбриотоксичности и тератогенности. При беременности возможно, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода (адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено).

Категория действия на плод по FDA. C. Толтеродин экскретируется в молоко мышей. Введение толтеродина в дозе 20 мг/кг/сут мышам во время лактации приводило к незначительному снижению прибавки массы тела у потомства, но вес восстанавливался в фазе созревания. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание (данные о выведении толтеродина с грудным молоком женщин отсутствуют).

 Внутрь.

Перед началом лечения необходимо исключить органические причины частых и императивных позывов на мочеиспускание. Женщинам репродуктивного возраста следует назначать только при условии применения надежной контрацепции. Необходима консультация стоматолога в случае, если сухость в полости рта сохраняется более двух недель. Не следует применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания.

 Несахарный диабет, острая полиурия, полидипсия после операции в области гипофиза, первичное ночное недержание мочи (только для интраназального применения); для в/в введения — гемофилия А, болезнь Виллебранда (кроме типа IIb); никтурия.

 Гиперчувствительность, врожденная или психогенная полидипсия, анурия, задержка жидкости различной этиологии, гипоосмолярность плазмы, недостаточность кровообращения, необходимость терапии диуретиками. Для в/в введения — нестабильная стенокардия, болезнь Виллебранда типа IIb.

 Категория действия на плод по FDA. B.

Яндекс.Метрика

 Интраназально, п/к, в/м, в/в.

 Для снижения опасности водной интоксикации и гипонатриемии следует ограничить употребление жидкости (особенно детям, подросткам, людям пожилого возраста) употребление жидкости. При рините следует назначать сублингвально ( тд; всасывание из полости носа нарушено).

Депрессии различной этиологии (особенно с выраженной тревогой и ажитацией). В тч эндогенные. Инволюционные. Реактивные. Невротические. При органических повреждениях мозга. Медикаментозные; шизофренические психозы. Смешанные эмоциональные расстройства. Нарушения поведения. Нервная булимия. Детский энурез (за исключением детей с гипотонией мочевого пузыря). Хронический болевой синдром (неврогенного характера). Профилактика мигрени.

Гиперчувствительность. Применение ингибиторов МАО в предшествующие 2 нед. Инфаркт миокарда (острый и восстановительный периоды). Сердечная недостаточность в стадии декомпенсации. Нарушение внутрисердечной проводимости. Выраженная артериальная гипертензия. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Атония мочевого пузыря. Паралитическая непроходимость кишечника. Пилоростеноз. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Острые заболевания печени и/или почек с выраженным нарушением их функции. Заболевания крови. Детский возраст до 6 лет (для инъекционных форм — до 12 лет).

 Противопоказано при беременности.  Категория действия на плод по FDA. C. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

 Внутрь, в/м.

Прием амитриптилина возможен не ранее чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО. Пожилым пациентам и детям рекомендуются сниженные дозы. Не следует назначать больным с манией. В связи с возможностью суицидальных попыток у больных депрессией необходимо регулярное наблюдение за пациентами, особенно в первые недели лечения, а также назначение в минимально необходимых дозах для снижения риска передозировки.

3.1 Немедикаментозное лечение — поведенческая терапия

Первоначальное лечение должно проводиться в течение 8–12 нед до переоценки и возможного направления к специалисту для дальнейшего лечения, если улучшение состояния пациентки не достигнуто или недостаточно выражено. У некоторых пациенток со значительным пролапсом тазовых органов возможно использование вагинальных устройств, которые помогают справиться как с недержанием мочи, так и с пролапсом (вагинальные кольца и пессарии). У пациенток с комбинированным недержанием мочи предпочтительно лечить наиболее беспокоящий симптом.

Рекомендовано больным, страдающим ожирением недержанием мочи, похудеть более чем на 5% для устранения симптома недержания.

Пациентам, принимающим избыточное или недостаточное количество жидкости, следует рекомендовать откорректировать соответствующим образом объём потребляемой жидкости.

Спортсменкам, у которых на фоне интенсивных тренировок, появилось недержание мочи, следует разъяснить, что это не повышает риск появления недержания мочи в более позднем периоде жизни.

Тренировка мочевого пузыря заключается в соблюдении больным заранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, т.е. пациент должен мочиться через определённые промежутки времени. Программа тренировки мочевого пузыря направлена на прогрессивное повышение интервала между мочеиспусканиями.

Упражнения для тазовых мышц с применением метода биологической обратной связи. Основа клинического использования упражнений для тазовых мышц у больных с гиперактивным мочевым пузырём — наличие анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов (рефлекторное торможение сократительной активности детрузора при произвольных сокращениях наружных анального и уретрального сфинктеров).

  • Рекомендовано начинать лечение всех пациентов с недержанием мочи с поведенческой терапии [1–22].

3.2 Консервативное лечение

Фармакотерапия — один из первых и самых распространённых методов лечения гиперактивного мочевого пузыря и обусловленного им ургентного недержания мочи. Медикаментозную терапию применяют в качестве первичного метода для всех пациентов с гиперактивным мочевым пузырём и ургентным недержанием мочи. Метод вызывает интерес, прежде всего, благодаря доступности, возможности длительного применения, индивидуального подбора дозы и режима терапии.

Ее цель — устранение ведущих симптомов, что непосредственно связано с улучшением уродинамических показателей: снижением активности детрузора, увеличением функциональной ёмкости мочевого пузыря.

•      селективность воздействия на мочевой пузырь;

•      хорошая переносимость;

•      возможность длительной терапии;

•      эффективное воздействие на основные симптомы.

•      снижается внутрипузырное давление;

•      снижаются или подавляются некоординированные сокращения детрузора;

•      увеличивается эффективная ёмкость мочевого пузыря;

•      улучшается адаптационная функция детрузора.

  • В качестве препаратов выбора рекомендуется применение м-холинолитиков для лечения гиперактивного мочевого пузыря и ургентного недержания мочи, воздействующие на мускариновые рецепторы мочевого пузыря.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский справочник
Adblock detector