Резекция слюнной железы

Паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва

Показанием к этой операции являются доброкачественные опухоли, чаще всего плеоморфные аденомы, больших размеров, опухоли, локализующиеся в глоточном отростке железы без выраженного парафарингеального роста, рецидивы, включая многоузелковые, карциномы с размером первичной опухоли Т1 и Т2 низкой степени злокачественности. Операция состоит из двух этапов, включающих субтотальную резекцию и удаление глоточной части околоушной

Разрез кожи на шее удлиняется, так как на уровне заднего брюшка двубрюшной мышцы перевязывается наружная сонная артерия. В процессе операции также перевязывается наружная яремная вена и поверхностная височная артерия. Как описано выше, производится субтотальная резекция околоушной СЖ в плоскости расположения ветвей лицевого нерва по одному из описанных выше способов в зависимости от локализации, размеров и взаимоотношения лицевого нерва и опухоли.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

Рис. 8.11. Паротидэктомия с сохранением лицевого нерва. После иссечения поверхностной части околоушной слюнной железы поднимают ветви лицевого нерва и удаляют глубокую часть железы

Бывают ситуации, когда опухоль, располагаясь в поверхностной части железы, проникает между ветвями лицевого нерва в глубокую часть, особенно если поверхность ее бугристая. Ветви нерва или часть ветвей могут располагаться на поверхности опухоли. Выделение лицевого нерва в таких случаях следует проводить первоначально с той ветви, которая легко отделяется от опухоли, как бы снимаясь с ее поверхности.

Рис. 8.12. Опухоль больших размеров распространяется в глубокую часть околоушной слюнной железы. Ствол нерва и его нижняя ветвь располагаются на поверхности опухоли. Первоначально выделяется височная и скуловая ветви, мобилизуется верхний полюс железы, прослеживаются остальные ветви. Нерв осторожно отделяется от опухоли. Стрелкой показано направление, в котором иссекается глубокая часть железы с опухолью

Показания к удалению слюнной железы

Слюнные железы играют очень важную роль в организме. Без их участия невозможно принятие пищи, речевая функция, обеззараживание множества микроорганизмов, попадающих в полость рта с воздухом и пищей. И все же возникают ситуации, когда необходимо удалить слюнную железу, это бывает в следующих случаях:

  1. Когда железа поражена опухолью.
  2. При гнойном воспалении железы.
  3. При тяжелом повреждении.
  4. Когда нарушена проходимость выводных протоков, и ее невозможно восстановить.

Показания к операции удаления железы определяет врач стоматолог после проведения обследования

Резекция глоточного отростка околоушной слюнной железы

Резекция глоточного отростка околоушной СЖ наружным поднижнечелюстным доступом показана при локализации опухоли в глоточной части околоушной СЖ с парафарингеальным ростом (преимущественным распространением в полость ротоглотки, носоглотки, полость рта).

Глубокая часть околоушной слюнной железы находится в близком взаимоотношении с мягким нёбом, боковой стенкой глотки. Развивающиеся в этой части опухоли чаще всего растут в сторону глотки (рис. 8.13).

Рис. 8.13. Поверхностная и глоточная части околоушной слюнной железы и окружающие ее анатомические отделы в норме (а) и при росте опухоли в глоточной части (б): 1 — ветвь нижней челюсти; 2 — поверхностная часть околоушной слюнной железы; 3 — глубокая часть околоушной слюнной железы; 4 — опухоль

Разрез кожи следует производить в поднижнечелюстной области от подбородка до сосцевидного отростка параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступив от нее на 2 см. Кожные лоскуты мобилизуют таким образом, чтобы обнажить поднижнечелюстную область, нижний край околоушной СЖ и сонный треугольник. Поверхностная фасция шеи рассекается в том же направлении.

Перевязывается наружная сонная артерия дистальнее отхождения язычной артерии. Для более широкого доступа к опухоли удаляется поднижнечелюстная СЖ выделяется и отводится в сторону подъязычный нерв. В некоторых случаях поднижнечелюстную слюнную железу можно не удалять. В рану предлежит нижняя поверхность опухоли.

Рис. 8.14. Удаление полиморфной аденомы глоточного отростка околоушной слюнной железы после предварительного удаления поднижнечелюстной слюнной железы

Опухоль тупым путем с помощью указательного пальца мобилизуют от глотки, основания черепа и других структур и вывихивают в рану вместе с глоточным отростком железы. Перед наложением зажима и отсечением этой части железы необходимо проследить положение лицевого нерва во избежание его травмы или пересечения (рис. 8.14).

Производится резекция глоточного отростка околоушной СЖ с опухолью. Тщательный гемостаз. На резецированную ткань железы накладываются кетгутовые швы. Пространство между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и боковой стенкой глотки тампонируется узким марлевым тампоном, пропитанным йодоформом. Послойное ушивание раны, резиновый выпускник в рану на 48 ч.

Подготовка к операции

Больной проходит предварительное обследование: лабораторное, рентгенографию легких, исследование самой железы — УЗИ, КТ или МРТ. Если имеется опухоль, для уточнения ее характера выполняют диагностическую пункционную биопсию. Если имеется слюннокаменная болезнь с наличием камней в протоках, выполняют их контрастное исследование (сиалографию).

Сиалография перед операцией: в проток железы вводят зонд и контрастное вещество, делают снимки

Больной за неделю до операции должен прекратить прием лекарственных препаратов, за исключением случаев, когда они жизненно необходимы. Особенно это касается лекарств, разжижающих кровь, снижающих свертываемость. Накануне операции нельзя курить, употреблять алкоголь, принимать острую и грубую пищу.

Расширенная паротидэктомия без сохранения лицевого нерва

Показанием к данной операции является рецидив доброкачественной опухоли, в большинстве случаев плеоморфной аденомы. Анализ хирургического лечения рецидивов плеоморфной аденомы показал, что практически во всех случаях рецидив опухоли возник в результате нерадикальной операции или имплантации опухолевых клеток в ране в результате разрыва, рассечения капсулы самой опухоли. Используемая некоторыми хирургами после энуклеации или «кускования» опухоли, лучевая терапия не предотвращала рецидив.

Локализация и число рецидивных узлов опухоли были различными. Множественные опухолевые узлы располагались в железе, окружающих мягких тканях, коже и операционном рубце. В 17% наблюдений рецидив опухоли сопровождался параличом мимических мышц, чаще всего мышцы, поднимающей угол рта, в результате пересечения одной из ветвей лицевого нерва, в исключительных случаях — ствола лицевого нерва.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyright

Операция заключается в удалении единым блоком тканей железы и других мягких тканей, где локализуются опухолевые узлы с операционными рубцами и кожей вокруг. Рубцовые изменения значительно затрудняют обнаружение лицевого нерва и препаровку его ветвей. Однако в подавляющем большинстве случаев удается сохранить целостность лицевого нерва.

Если же условия абластики не позволяют сохранить какую-либо ветвь лицевого нерва, то производится ее резекция с одномоментным восстановлением ветви нерва. Большие технические трудности возникают при хирургическом лечении больших рецидивных опухолей с выраженным парафарингеальным компонентом. Для радикального удаления таких новообразований необходим адекватный доступ к опухоли, который включает в ряде случаев мандибулотомию.

Рис. 8.15. Отсепарованы кожно-жировые лоскуты, обнажен сосудисто-нервный пучок шеи. Перевязана наружная сонная артерия, пересечена и перевязана лицевая вена

opsl179.jpg

Обязательно обнажается область бифуркации общей сонной артерии. Перевязывается и пересекается наружная сонная артерия, лицевая вена (рис. 8.15). Необходимо осторожно из рубцовых тканей визуализировать внутреннюю сонную артерию, чтобы не ранить артерию во время операции. Зачастую рецидивная опухоль сращена со слизистой оболочкой ротоглотки, капсулой височно-нижнечелюстного сустава.

Показанием к данной операции являются карциномы с распространенностью первичной опухоли Т1, Т2 высокой степени злокачественности и Т3 любой степени злокачественности без метастатического поражения лимфатических узлов, саркомы.

После широкой мобилизации кожных лоскутов и обнажения околоушной СЖ рассекается околоушная фасция у заднего края железы. Перевязывается наружная сонная артерия, наружная яремная вена, поверхностная височная артерия. Мобилизуется задний край околоушной слюнной железы от наружного слухового прохода, зажимами поднимается кверху и иссекается до ее переднего края. Гемостаз, дренаж в рану, швы на кожу.

Эта радикальная операция производится по поводу рака околоушной СЖ с распространенностью опухоли Т1, Т2 и одиночными, небольшими, смещаемыми метастазами в лимфатических узлах шеи. Операция заключается в комбинации хирургического воздействия на метастазы и хирургического воздействия на первичную опухоль, проводимого одномоментно.

Именно иссечение пораженных тканей единым блоком оптимально отвечает онкологическим принципам абластичности и радикальности. При раке околоушной СЖ операция фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи выполняется в классическом варианте, хотя учитываются особенности метастазирования различных морфологических типов карциномы.

opsl189.jpg

Рис. 8.16. Разрезы кожи при операциях по поводу рака околоушной слюнной железы: 1 — по Кларку; 2 — по Мартину; 3 — по Пьетрангони: 4 — по Брауну; 5 — по Пачесу: в блок удаляемых тканей включают кожный лоскут, под которым располагается наружная яремная вена с сопровождающими лимфатическими сосудами

Учитывая наименьший процент метастазирования некоторых типов карцином в поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы, отдельные хирурги не удаляют лимфатические узлы этих областей. Разрезы кожи, используемые при радикальной операции по поводу рака околоушной слюнной железы, представлены на рис. 8.16.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Рис. 8.17. Границы иссекаемых тканей шеи при радикальной операции по поводу рака околоушной слюнной железы

Кожные лоскуты отсепаровываются в следующих границах: кзади — до переднего края трапециевидной мышцы, сосцевидного отростка, хряща наружного слухового прохода; кпереди — до переднего края жевательной мышцы, на 2 см далее переднего края околоушной СЖ с обнажением нижней челюсти до подбородка и вниз по средней линии до грудино-ключичного сочленения, вверх — до скуловой дуги; вниз — до ключицы.

Рис. 8.18. Рассекают подкожную мышцу, вторую и третью фасции шеи над грудино-ключично-сосцевидной мышцей от сосцевидного отростка до ключицы. Подкожную мышцу выделяют из фасциального ложа и максимально отодвигают

Операции на слюнных железах в Европе

В указанных границах рассекаются фасции (поверхностная фасция шеи, подкожная мышца, вторая фасция шеи), которые включаются в блок удаляемых тканей. Вверху раны и над ключицей пересекается и перевязывается наружная яремная вена Выделяется из фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидная мышца и отводится в сторону. При этом визуализируется сосудисто-нервный пучок шеи.

Рис. 8.19. По средней линии шеи рассекают поверхностную, вторую и третью фасции шеи. Фасции сдвигают и обнажают грудино-подъязычную мышцу

Осторожно, у нижнего края раны, на уровне ключицы выделяется небольшой участок внутренней яремной вены путем рассечения 3-й и 4-й фасций шеи, пересекается лопаточно-подъязычная мышца. Далее над ключицей мобилизуется клетчатка до лестничных мышц вместе с 5-й фасцией, клетчатка из-под задней поверхности вены.

Рис. 8.20. Максимально оттягивают грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Обнажается фасция, прикрывающая шейную клетчатку вместе с лимфатическими сосудами и узлами шеи. Над ключицей в поперечном направлении рассекают фасции шеи до внутренней яремной вены; ее обнажают и освобождают от окружающей клетчатки (а); вместе с этой клетчаткой в едином блоке удаляют клетчатку из бокового треугольника шеи (б)

По краю трапециевидной мышцы производится рассечение тканей от ключицы вверх до верхнего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пересекаются и перевязываются поверхностные артерия и вена шеи, идущие в поперечном направлении. Блок тканей сдвигается кпереди, под грудино-ключично-сосцевидную мышцу, которая оттягивается максимально кзади. При этом визуализируется добавочный нерв, выходящий из-под нижнего края мышцы.

По средней линии шеи от грудино-ключично-сосцевидного сочленения до подъязычной кости мобилизуются фасции шеи, которые сдвигаются к сосудисто-нервному пучку. Производится выделение тканей подбородочной и поднижнечелюстной областей до переднего края околоушной СЖ.

Следующий этап операции — выделение добавочного нерва и окружающей его клетчатки. Блок выделенных тканей иссекают вдоль внутренней яремной вены, пересекают и перевязывают лицевую вену, над задним брюшком двубрюшной мышцы пересекают и перевязывают лицевую артерию. Лицевые сосуды повторно пересекают и перевязывают над нижним краем нижней челюсти. Операция заканчивается паротидэктомией с сохранением или без сохранения лицевого нерва.

Таким образом, при операции в едином блоке удалению подлежат подбородочные, поднижнечелюстные, поверхностные, глубокие лимфатические узлы шеи с окружающей их клетчаткой, фасциями шеи, подкожной, лопаточно-подъязычной мышцами, поднижнечелюстной и околоушной слюнной железы. Этапы операции включают: мобилизацию клетчатки с лимфатическими узлами нижнего отдела шеи, затем иссечение клетчатки подбородочной и поднижнечелюстной областей, и иссечение клетчатки верхнего отдела шеи с первичной опухолью. Гемостаз. Кетгуговые швы на мышцы для закрытия сосудисто-нервного пучка шеи. Активный дренаж в рану через контраппертуру, швы на кожу.

Показанием к подобной операции являются распространенность опухоли T3 и множественные или ограниченно смещаемые метастатические узлы на шее.

Границы иссечения тканей и техника операции Крайла представлены на рис. 8.22-8.25.

Рис. 8.23. Мобилизуют клетчатку бокового треугольника шеи вместе с пятой фасцией. Перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену. Вдоль переднего края трапециевидной мышцы рассекают фасции

Виды операций по удалению слюнных желез и возможные последствия

Где и как удаляют слюнную железу? Эти операции выполняются в специализированных отделениях хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Они требуют высокой квалификации, мастерства и опыта хирурга, с учетом анатомического расположения желез — вблизи сосудов и нервов.

Сложности этой операции создаются особенностями анатомии железы. Она расположена рядом с височной артерией, ветвями лицевого нерва, жевательными и мимическими мышцами, которые могут быть повреждены во время операции. При удалении злокачественной опухоли околоушной слюнной железы с прорастанием в мышцы выполняются расширенные операции удаления железы вместе с прилежащими мышцами и лимфатическими узлами.

Анатомические особенности околоушной слюнной железы: множество сосудов и нервных веток

Операция удаления подчелюстной слюнной железы также сопряжена с долей риска. Она располагается вблизи важной анатомической области — треугольника Пирогова, в котором проходят подъязычный нерв и язычная артерия. Повреждение подъязычного нерва приводит к тому, язык перестает участвовать в процессе жевания, глотания, нарушается речевая функция. Язычная артерия отходит непосредственно от сонной артерии, поэтому ее повреждение чревато опасным кровотечением.

Сложное анатомическое положение подчелюстной слюнной железы

Резекция слюнной железы

Слюнные железы в подъязычной области также соседствуют с ветвями подъязычного нерва и одноименной артерии, удаление опухолей также сопряжено с их повреждением. Малые железы полости рта нередко поражаются опухолями и воспалительным процессом, их удаление менее опасно, за исключением расположенных в области нёба. Повреждение проходящего там языкоглоточного нерва приводит к параличу мягкого неба и нарушению процесса глотания.

Современные технологии операций

Осложнения и последствия операций по удалению слюнной железы встречаются крайне редко в современных клиниках, которые применяют новые технологии. К ним относятся малоинвазивные эндоскопические операции, органосохраняющие микрохирургические вмешательства.

Эндоскопические операции не требуют больших разрезов и пересечения внутренних тканей. Через небольшие надрезы-проколы кожи вводится видеозонд и специальный инструмент. Видеокамера с зонда передает изображение хода операции на экран.

Малоинвазивная эндоскопическая операция удаления опухоли

Микрохирургические вмешательства имеют органосохраняющее направление, позволяют сохранить здоровую часть железы при удалении опухоли, восстановить проходимость слюнных протоков.

Паротидэктомия без сохранения лицевого нерва, операция Крайла

Рис. 8.24. Выделив клетчатку шеи до уровня развилки общей сонной артерии, перевязывают и пересекают наружную сонную артерию. У сосцевидного отростка пересекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу, шилоподьязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену.

Рис. 8.25. Операцию завершают удалением тканей поднижнечелюстного треугольника, наружной сонной артерии и широким иссечением околоушной слюнной железы

Осложнения послеоперационного периода

Ближайший послеоперационный период продолжается обычно 7-10 дней до заживления раны. Первая перевязка проводится на следующие сутки после операции. Операционная зона обрабатывается 1 % раствором йода, подтягивается резиновый выпускник. Рана осматривается ежедневно, при отсутствии осложнений со стороны раны резиновый выпускник удаляется на 3-й сутки после операции при условии отсутствия отделяемого.

После операции с одновременным иссечением клетчатки шеи в рану в надключичной области ставится активный дренаж через контраппертуру который подшивается к коже. При условии нормального заживления раны дренаж удаляется на 5-е сутки после операции. Кожные лоскуты должны прилежать к подлежащим тканям. Швы снимают через 8-10 дней.

С целью профилактики слюнных свищей назначается полужидкая диета с полным исключением продуктов, усиливающих саливацию. Дополнительно пациенты в течение недели получают противовоспалительное, общеукрепляющее лечение. Пациентам с явлениями паралича мимических мышц назначаются витамины группы В, инъекции прозерина для улучшения функции лицевого нерва; проводится гимнастика мимических мышц.

Онкологические больные наблюдаются районным онкологом в течение всей их жизни. Диспансерное наблюдение в клинике, где проводилось лечение, осуществляется каждые 6 месяцев в последующие 3 года после лечения, затем ежегодно.

В раннем послеоперационном периоде может возникнуть вторичное кровотечение из раны. Причиной вторичного кровотечения является недостаточный гемостаз во время операции, нарушение в свертывающей системе крови или соскальзывание лигатуры с перевязанного сосуда. Клинически данное осложнение проявляется быстро увеличивающейся припухлостью в зоне операции, которая через несколько часов имеет вид гематомы.

Чаще диффузная кровоточивость прекращается самостоятельно или в результате консервативной терапии. Однако если рана продолжает «сочиться» и по резиновому выпускнику продолжает отделяться старая кровь с примесью свежей крови, то в таком случае также необходима ревизия раны в операционной, удаление старой крови и сгустков, остановка кровотечения.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

Другим осложнением является парез мимических мышц, соответственно иннервации той или иной ветви или всех ветвей лицевого нерва у пациентов, которым операция проводилась с сохранением лицевого нерва. Степень выраженности пареза зависит от индивидуальных особенностей строения лицевого нерва, от локализации и размеров опухоли, взаимоотношения опухоли и ветвей лицевого нерва, от предшествующего лечения, объема операции, возраста пациента. Парез мимических мышц развивается в результате ишемии ветвей лицевого нерва в связи с разрывом сосудистой сети в момент выделения нерва.

Вероятность послеоперационного пареза мимических мышц имеется у лиц с рассыпным типом строения лицевого нерва. Длительность пареза индивидуальна и составляет от нескольких недель до нескольких месяцев, у отдельных пациентов — до 1 года. На продолжительность восстановительного периода функции лицевого нерва существенно влияет предшествующая операции лучевая терапия, рецидивный характер опухоли, ухудшающий условия бережного выделения нерва. Профилактикой пареза является бережное выделение ветвей лицевого нерва, по возможности не нарушающее их питание.

Слюнной свищ отмечен у 2,5% пациентов, обычно после резекции околоушной СЖ, имел точечный характер и закрылся самостоятельно в ближайшем послеоперационном периоде. У отдельных пациентов потребовалось одно-, двукратное введение в свищевой ход 5% раствора йода в качестве склерозирующей терапии. Профилактикой данного осложнения является более плотное наложение швов на околоушную фасцию во время операции.

Синдром Фрея, или синдром «ушно-височного нерва», или околоушно-височный гипергидроз, по мнению автора, развивается по причине постоянного раздражения симпатических волокон ушно-височного нерва рубцово-измененной тканью околоушной слюнной железы. Рефлекторная передача раздражения идет с рецепторов слизистой оболочки задней трети языка через языкоглоточный нерв.

Патогенез указанного синдрома продолжает дискутироваться до настоящего времени. Клинические проявления характеризуются появлением на коже околоушно-жевательной области капелек пота во время приема пищи, иногда столь значительного, что струйки пота буквально стекают с лица. Кожа в этой области краснеет.

Указанные явления исчезают с прекращением приема пищи. В наших наблюдениях синдром Фрея отмечен в 2% случаев через 2-6 мес. после операции. Ранее в качестве лечения рекомендовали смазывание околоушно-жевательной области 3% скополаминовой мазью. В настоящее время рекомендуют подкожное введение ботулинического токсина (в разведении 50U на 1 мл) по 0,1 мл (5U) через каждый сантиметр области поражения. Некоторые авторы рекомендуют наложение повязок с ботулиническим токсином.

opsl180.jpg

Нагноение операционной раны характеризуется появлением отека, гиперемии, болезненности кожи, гнойными выделениями из дренажного отверстия. Подобное осложнение встречается редко. Чаще всего причиной нагноения является плохой отток из раны в течение 2 суток после операции. Скопившиеся сгустки крови, застойного характера отделяемое раны, в ряде случаев слюнной свищ приводят к инфицированию и воспалению даже при проведении адекватной антибактериальной терапии.

Профилактикой нагноения является своевременная эвакуация отделяемого из раны путем правильного ее дренирования, противовоспалительное лечение под контролем антибиотикограммы в течение первых 5 послеоперационных дней. Лечение уже развившегося нагноения заключается в раскрытии раны для достаточной эвакуации гнойного отделяемого, противовоспалительной терапии соответственно чувствительности высеваемой из раны флоры.

Некроз кожных лоскутов и мягких тканей может возникнуть в зоне операции у пациентов после расширенных хирургических вмешательств по поводу распространенных первичных и рецидивных опухолей. Подобное осложнение возникает у ослабленных пациентов на 5-7-е сутки после операции. Лечение проводится по общим принципам хирургии таких ран.

А.И. Пачес, Т.Д. Таболиновская

Опубликовал Константин Моканов

После операции по удалению слюнной железы обычно ставится на несколько дней дренаж для оттока жидкости и для контроля гемостаза (нет ли внутреннего кровотечения). Если больной выписан из стационара, он должен посещать врача до заживления раны. Сколько заживает шов после удаления слюнной железы — зависит от способа операции. При традиционных вмешательствах швы снимают обычно через неделю, при эндоскопических — через 3-4 дня.

Больному следует тщательно соблюдать гигиенические меры, не мочить и не загрязнять рану до полного ее заживления и снятия швов.

Особое значение имеет диета после удаления подъязычной и поднижнечелюстной слюнной железы. После каждого приема пищи назначают полоскание рта теплым содовым раствором или настоем трав — ромашки, тысячелистника, шалфея. Нужно отказаться от курения, табачный дым замедляет процессы заживления, способствует развитию опухоли.

После операции на слюнной железе необходимо раз и навсегда покончить с курением

Операции по удалению слюнных желез довольно деликатны и сложны. Своевременное и профессиональное их выполнение позволяет избежать возможных последствий и осложнений.

Осложнения, меры борьбы и профилактика

Осложнения могут возникнуть как во время операции, так и развиться в послеоперационном периоде.

Наиболее опасным из таких осложнений является кровотечение, которое может быть различным по степени тяжести и характеру. Так, при операциях на околоушной СЖ в объеме энуклеации кровотечения практически не бывает, так как хирург ювелирно работает в паренхиме железы, продвигаясь по капсуле опухоли, коагулируя мелкие сосуды.

При большем объеме операции: резекции, субтотальной резекции, паротидэктомии с сохранением или без сохранения лицевого нерва — незначительное кровотечение бывает и довольно часто при выделении ствола лицевого нерва из сопровождающей его шилососцевидной артерии. Грубые манипуляции в этой зоне влекут за собой разрыв этой мелкой артерии.

Однако лучше лигировать артерию, предварительно найдя ствол лицевого нерва. По ходу операции, при неосторожном отделении заднего края железы от слухового прохода, выделении височной ветви лицевого нерва, можно рассечь поверхностную височную артерию и аналогичную вену. Чтобы избежать этого, необходимо предварительно лигировать артерию, вену, если они находятся в зоне рассечения тканей и их невозможно сдвинуть в сторону от опухоли.

Незначительная кровоточивость отмечается при отсепаровке кожных лоскутов у переднего края железы из сосудов подкожной клетчатки, которые также коагулируются. Однако у ряда пациентов, особенно у страдающих гипертонической болезнью, коагуляция должна быть достаточной. Мы наблюдали кровоточивость в раннем послеоперационном периоде, приводившую к гематоме и повторному вмешательству с целью остановки диффузного «подкравливания» из раны. При экстирпации околоушной слюнной железы также нужно тщательно лигировать передние околоушные вены.

В процессе операции могут быть ранены поперечная вена лица, задняя лицевая вена, наружная сонная артерия и ее ветви. Кровотечение из этих сосудов легко останавливается путем рассечения сосуда между двумя зажимами с последующей перевязкой шелком.

opsl183.jpg

Значительно осложняется ситуация, когда в процессе расширенной операции при отделении опухоли от внутренней яремной вены у основания черепа возникает кровотечение из нее. В данной ситуации необходимо тампоном и пальцем закрыть отверстие, высушить операционное поле с помощью электроотсоса, осторожно отодвинуть внутреннюю сонную артерию, наложить зажим на сосуд перевязав и прошив шелком.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

С подобным осложнением мы столкнулись в двух случаях: при операции по поводу рецидива миоэпителиальной аденокарциномы левой околоушной СЖ и рецидива мукоэпидермоидной карциномы правой околоушной СЖ. В первом наблюдении кровотечение остановлено описанным способом, во втором — кровотечение из культи вены у основания черепа остановлено вворачиванием стенки вены в просвет сосуда с последующей тампонадой.

Профилактикой данного грозного осложнения является правильный выбор показаний к расширенной операции, особенно у повторно оперированных пациентов с локализацией опухоли в позадичелюстной ямке. Инфильтративный рецидивный процесс в этой области даже небольших размеров, кажущийся операбельным, может оказаться неоперабельным.

Чревато опасным для жизни кровотечением выполнение операции внутриротовым доступом при парафарингеальном распространении опухоли околоушной слюнной железы. Кровотечение из внутренней сонной артерии может закончиться смертью пациента на операционном столе. Даже при условии наложения зажима на артерию через все ткани и остановки кровотечения развивается грозное осложнение в виде острого нарушения мозгового кровообращения с параличом соответствующей половины тела.

Кровотечение может возникнуть при радикальной операции на шее по поводу метастазов рака или операции по поводу карциномы поднижнечелюстной или подъязычной СЖ. Кровотечение из поперечной артерии шеи возникает при попытке выделить в надключичной области клетчатку без перевязки этой артерии. При наличии метастатических узлов, расположенных вдоль вены, с целью профилактики необходимо высвобождать вену из своего футляра, взяв сосуд на резиновые держалки.

Другим, менее опасным для жизни, но имеющим тяжелые последствия осложнением, является травма лицевого нерва или его ветвей в процессе операции и возникающий вследствие этого паралич мимических мышц. Пересечение лицевого нерва будет считаться осложнением в том случае, когда иссечение нерва не планировалось заранее.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

Полное пересечение лицевого нерва мы наблюдали у 2 пациентов, которым операцию производили в другом лечебном учреждении. Случайное пересечение нервного ствола необходимо восстановить наложением швов на периневрий с тщательным сопоставлением концов нерва. Иссечение части одной из ветвей лицевого нерва с последующим ее сшиванием мы производили в ряде случаев, когда нерв интимно был спаян с капсулой плеоморфной аденомы на небольшом по протяжению участке.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Медицинский справочник
Adblock detector