Постановление от 7 июля 2009 года N 48 “Об утверждении СанПиН 2.1.3.2524-09”

Требования Госопжнадзора

Имейте в виду, открывая кабинет, что, согласно требованиям СЭС, стоматолог имеет право работать только при участии среднего медперсонала, который проводит подготовку и обеззараживание рабочих мест и инвентаря.

Основным документом, которым нужно руководствоваться при открытии стоматкабинета, является СанПиН 2.1.3.2630-10. Он содержит все важные моменты, касающиеся выбора территориального расположения кабинета, его помещения, его отделки, проведения инженерных сетей и гигиены персонала. Дополнительную информацию вы можете почерпнуть из СанПиН 2956а-83.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

Вторым, по списку, а не по значимости, документом, с которым нужно считаться и “по которому” будет строго спрашивать комиссия СЭС, является ЗоЗПП.

Есть много ГОСТов, СанПиНов, которым должны соответствовать вода и канализация, освещение и микроклимат в рабочей зоне. Но СанПиН 2.1.3.2630-10 учитывает большинство из их требований. Поэтому начать знакомство с регламентирующей документацией лучше именно с него.

Перед поиском базы для вашего кабинета, уточните, нет ли в вашем регионе разработанных специально для малых стоматпредприятий правил.

К размещению клиники со стационаром, рентгенкабинетом и собственной стерилизационной у СЭС будут довольно жесткие требования.

А вот, если вы открываете небольшой кабинет, его разместить вы можете практически на любой территории:

• на первых-вторых этажах зданий, рассчитанных под жилье;
• в отдельно стоящем блоке или капитальном строении;
• во встроенной комнате или пристроенном флигеле.

Если вы приобретете под свой кабинет квартиру из жилого фонда, вам потребуется перевести ее в нежилой. Это довольно длительная процедура и вам может понадобиться согласование не только с пожарной охраной и СЭС, но и:

• Жилищным товариществом.
• Охраной памятников архитектуры.
• Природохранной организацией, которая может потребовать от вас озеленения близлежащей территории.
• И даже ГАИ, они могут настаивать на организации парковочных мест для клиентов возле вашего кабинета.

Вы можете даже арендовать кабинет с оборудованием в муниципальном медучреждении. Это значительно упростить ваше сотрудничество с органами контроля.

Если вы расположились в жилом доме, то должны обустроить отдельный выход для своего кабинета.

При выборе помещения у вас, конечно, будут некоторые ограничения. Например, нужно выбирать комнаты:

• с потолками от 2,6 м;
• с имеющимися инженерными сетями, в том числе водопроводом хозяйственно-питьевого назначения (это означает, что учреждения обеспеченные лишь технической водой не подходят вам в качестве арендодателей);
• площадью минимум 14 м² 10 м² на каждое дополнительно рабочее место или 7 м² на каждое кресло не оборудованное бормашиной.

Кроме этого, рекомендуется выделять:

1. 10 м² на место для ожидания посетителей, гардероб и место для медадминистратора.
2. А также 3 квадрата под туалетную комнату.
3. Комната персонала с гардеробной (6 м²).
4. Кладовая – 3 м².

При количестве кресел до 3 шт. разрешено делать один санузел для персонала и клиентуры. При большем количестве кресел придется обустраивать для клиентов отдельную туалетную комнату. Подробно можно посмотреть требования к площадям стоматкабинетов в Приложении № 2 к указанному выше СанПиНу.

Набор помещений, который должен быть обязательно при стоматологическом кабинете зависит от вида оказываемых услуг, планируемых вами к лицензированию и от количества устанавливаемых кресел.

Если вы планируете осуществлять прием детей, это делается в отдельно выделенном блоке с отдельной установкой и туалетом. Принимать малышей и взрослых по графику, используя одно и то же оборудование запрещено.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Если вы планируете оказание хирургических услуг, для этого нужно подготовить отдельную комнату, разделив ее на две зоны: “гнойную” и “чистую”.

Все поверхности стоматологических кабинетов должны быть ровными, гладкими, легко моющимися и покрыты материалами, которые не портятся от частого контакта с дезредствами. Стыки между полами и стенами должны быть скругленными, без щелей, куда может забиваться пыль и грязь. Пол в самом кабинете допустим даже линолеумный, но при этом края линолеума “запускаются” под плинтус, стыки полотен пропаиваются.

Санузел, стены вокруг раковины и оборудование, эксплуатация которого может привести к увлажнению стен, отделываются плиточкой.

Причем раковина и стены кабинета :

• на высоту 1,6 метров от пола;
• 0,2 метра за пределы прибора или раковины.

Потолки могут быть натяжными, подвесными и т. д., основное к ним требование – они должны быть просты в уборке и допускать возможность дезинфекции.

Цвета, которые вы выбираете для окраски вашего кабинета,  должны быть нейтральными и светлыми. Это обосновано тем, что их покрытие не должно нарушать восприятие цвета зубной, эмали, десен или крови врачом.

Если вы планируете работу с амальгамой на основе ртути покрывать стены можно штукатуркой (кирпичные) или затиркой (панели) с примесью 5% серы в отделочном материале для связывания ртутных испарений. Никакие украшения на стенах такого кабинета недопустимы.

Условия для работы врачей обеспечиваются за счет правильной вентиляции и отопления. Система отопления должна быть автономной и поддерживать чистоту воздуха (в том числе по показателям обсемененности воздушной среды патогенными микроорганизмами) согласно ПДК, указанным в СанПиНе.

Температурно-влажностные показатели должны находиться в пределах:

• не ниже 18^оС зимой, не выше 25^оС летом;
• отн. вл. – от 40 до 60%;
• скорость движения воздушных масс – 0,2 м/с.

Поддержание комфортных условий в стоматологиях менее 500 м2 допустимо проводить с помощью:

• естественного (форточного) проветривания (для этого должны быть установлены соответствующие фрамуги и сделан к ним удобный доступ);
• организации приточно-вытяжной системы;
• использования разрешенных для медицинских учреждений сплит-систем (при этом необходима очистка фильтров раз в полгода).

Прокладка инженерных сетей в стоматологических кабинетах проводится скрыто. При наличии любых неисправностей в вентиляционной системе, они должны устраняться незамедлительно. Воздух по микробиологическим и химическим показателям должен соответствовать СанПиНу. При этом перетекание воздуха из “загрязненных” зон в “чистые” считается недопустимым. Это нужно учитывать еще на этапе планирования вентиляции.

Стоматологический кабинет должен иметь горячее и холодное водоснабжение. Вода должна подаваться поточным методом. При отсутствии централизованной подачи воды, разрешено получение воды  от собственного источника при наличии на него разрешительного заключения от СЭС.

Сточные воды очищаются в общегородских сооружениях, но если таковых нет, то полная биоочистка и обеззараживание проводится в местных установках, которые надлежит предусмотреть (Постановление Гл.врача санитарной службы № 76).

При выборе и установке оборудования нужно руководствоваться указанными выше нормативами и СанПиНом 2.6.1.1192-03 (если вы планируете установку рентгеноборудования).

Если кабинет оборудован в комнате с односторонним поступлением естественного (солнечного) света, то все кресла монтируются вдоль одной стены (светонесущей). Между креслами обязательны непрозрачные разделительные перегородки не ниже 1,5 метров.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

В стоматологическом кабинете обязательно должно быть оборудование для стерилизации инструментария и раковины:

• либо двухсекционные;
• либо отдельные.

Одна раковина (отделение) используется для мытья рук медицинских работников, другая – для обработки инвентаря.

В кабинетах должно быть установлено оборудование для дезинфекции воздуха, в том числе бактерицидные лампы.

Если вы планируете работать с гипсовым материалом в вашем кабинете, необходимо позаботиться о наличии гипсоуловителей, осаждающих этот вещество из сточных вод.

Уровень шумво-вибрационных показателей при работе оборудования стоматкабинета должен соответствовать нормативам утвержденным постановлением Главного санврача №58 от 18.05.10 (в ред. №76 от 10.06.16), указанным в Приложении №9 к СанПину.

Обратите внимание, что короб, в котором монтируются соединения кресла с канализаций, водопроводом, электросетью, вакуумной магистралью и сжатым воздухом монтируется у каждого стоматологического кресла. Устанавливается такая коробка не далее, чем в 50 см от рабочего места.

Все стоматкабинеты должны иметь как естественное, так и искусственное освещение. Выбирать лучше помещение с ориентацией окон на северную сторону, если это невозможно на окнах устанавливают светозащитные приспособления:

• козырьки;
• легко моющиеся жалюзи;
• специальные пленки (устанавливаются между стеклами стеклопакета).

Лампы, которые используются для освещения стоматкабинетов, не должны искажать цветопередачу. При этом нужно размещать светильники так, чтобы они не попадали в поле зрения стоматолога в процессе его работы (имеется введу осветители общего освещения). Обязательна для стоматкабинетов местная подсветка рабочего места врача (для хирурга – бестеневая).

Все осветители должны легко мыться, светильники иметь взрывобезопасную арматуру и не допускать ослепления персонала при работе.

Мадработки стоматологического кабинета должен иметь:

• В/О и С/О медицинской направленности;
• проходить квалификационные курсы раз в 5 лет и иметь подтверждающие успешность сдачи экзаменов сертификаты;
• медицинскую книжку, с занесением в нее дат медосмотров и курсов по повышению уровня санитарных знаний.

Весь персонал (от врача до санитарки) должен тщательно мыть руки и соблюдать следующие условия:

• коротко остригать ногти (недопустимы наращенные ногти, окрашенное лаком);
• отказаться от ношения ювелирных украшений на руках во время работы;
• стоматологи хирургического профиля не должны носить часы, браслеты и кольца;
• руки после обработки медперсаналом должны подсушиваться либо одноразовыми салфетками из бумаги, либо чистыми тканевыми (для хирургов положены стерильные салфетки).

Гигиеническая обработка рук может проводиться с помощью теплой воды и мыла, либо специального антисептика, снижающего количество микроорганизмов на коже медперсонала.

Требования этой организации будут зависеть от того оборудуете ли вы рентгенологический кабинет или нет. Обычно, в небольших стоматкабинетах, подобное оборудование отсутствует. Данная структура предъявляет требования как к помещению и организации мер по ПБ (пожарной безопасности), так и к документации (наличию приказов, инструкций по ТБ, журналов, знаков и памяток).

Формы болезни

Формы
носительства

Острая

Реконвалесцентное

Типичная

легкая
острое

средне-тяжелая
хроническое

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

тяжелая

Атипичная Здоровое

стертая

абортивнаяТранзиторное

Хроническая

инкубационный

продромальный

основных
проявлений (разгар) болезни

выздоровление
(реконвалесценция)

Значительную
эпидемиологическую опасность из всех
рассматриваемых вариантов источников
инфекции представляют атипичные, трудно
выявляемые формы и периоды инфекционного
процесса. При некоторых болезнях им
принадлежит главная роль в поддержании
эпидемического процесса. При большинстве
инфекционных болезней наибольшая
опасность заражения существует от
больных в разгаре болезни.

Носители
возбудителя — практически здоровые
люди. Это определяет их особую
эпидемиологическую опасность для
окружающих. Эпидемиологическая значимость
носителей зависит от длительности и
массивности выделения возбудителя.
Бактерионосительство может сох­раняться
после перенесенной болезни (реконвалесцентное
носительство).

В зависимости от
длительности оно называ­ется острым
(до 3 мес.) или хроническим (от 3 мес. до
нескольких десятков лет). Носительство
возможно у ранее привитых или переболевших,
т. е. имеющих специфи­ческий иммунитет
– здоровое носительство. Наименьшую
опасность как источник инфекции
представляют транзиторные носители, у
которых возбудитель находится в организме
очень короткий срок.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

Потенциальная
опасность источников инфекции реализуется
в конкретной обстановке. Это зависит
от выраженности и длительности клинических
про­явлений болезни, санитарной
культуры и поведения боль­ного или
бактерионосителя, условий его жизни и
работы. Так, благоустроенное жилище или
отсутствие канализации и водопровода,
работа с детьми, на предприятиях пищевой
промышленности и общественного питания,
скученность людей в закрытых помещениях,
пользование городским транспортом и
др. создают неодинаковые возможности
рас­пространения инфекционных
болезней.

Болезни, при
которых источником инфекции являются
животные, называют з о о н о з а м и. Группа
зоонозных инфекций обширна. Источниками
инфекции могут быть как больные животные,
так и носители возбудителя. Распространение
болезней среди животных — эпизоотический
процесс, он может носить ха­рактер
как спорадической заболеваемости, так
и эпизоотии. Заболеваемость животных,
свойственная данной местности, называется
э н з о о т и ч е с к о й или энзоотией.

Эпидемиологическую
опасность для людей представля­ет
большой круг животных: дикие
— волки,
лисицы, енотовидные собаки и др.,
сельскохозяйственные
— коровы,
козы, свиньи, птицы и др., домашние
–
кошки, собаки и др. Человек, заразившись
от животного, может стать источником
инфекции для других восприимчивых
людей.

Инфекционные
(паразитарные) болезни резервуаром,
возбудителей которых явля­ются
абиотические объекты окружающей среды,
называют с а п р о н о з а м и. В современных
условиях значение сапронозных инфекционных
(паразитарных) болезней возрастает,
т.к. в процессе урбанизации человеком
искусственно созданы техногенно –
экологические ниши, в которых нередко
создаются весьма благоприятные условия
для существования микроорганизмов,
занесенных из естественных экосистем.

Таким
образом, совокупность биотических
(организм человека или животного) и
абиотических (вода, почва) объектов,
являющихся естественной средой обитания
возбудителя и обеспечивающих его
существование в природе, называют
резервуаром
возбудителя.

Вторая
необходимая предпосылка для возникновения
и поддержания непрерывности эпидемического
процесса – механизм передачи. Учение
о механизме передачи возбудителя
инфекционной болезни было разработано
Л.В. Громашевским в 40-е годы ХХ столетия.
Механизм передачи включает последовательную
смену трех фаз (стадий) (схема 2.4).

Схема
2.4. Механизм передачи возбудителя

Второе звено
эпидемического процесса

Первая фаза
(стадия)

Выделение
возбудителя из

Реализуется в
процессе физиологических и патологических
актовзараженного
организма

Вторая
фаза (стадия)

Пребывание возбудителя

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

во
внешней среде

Вторая
и третья стадии механизма передачи
реализуются через факторы передачи:
воздух, пища, вода, почва, предметы быта
и производственной обстановки, живые
переносчики

Третья
фаза (стадия)

Внедрение
возбудителя

в новый
восприимчивый

организм

Механизм
передачи возбудителя
– это эволюционно сложившийся закономерный
способ перемещения возбудителя от
источника инфекции в восприимчивый
организм человека или животного.
Локализация возбудителя в организме
хозяина и специфика про­явлений
инфекционного процесса определили
наличие не­скольких типов механизма
передачи возбудителя от источника
инфекции к восприимчивым лицам.

А
с п и р а ц и о н н ы й м е х а н и з м
передачи
реализу­ется двумя путями:
воздушно-капельным
— при
нестойких во внешней среде микроорганизмах
(таких как менинго­кокк, вирус кори и
др.) и воздушно-пылевым
— при
ус­тойчивых, сохраняющих жизнеспособность
длительный срок (например, микобактерии
туберкулеза).

Ф
е к а л ь н о-о р а л ь н ы й м е х а н и з м
передачи обеспечивает распространение
среди восприимчивого населения
возбудителей кишечных инфекций, которые
находятся в пищеварительном тракте, и
реализуется водным, пищевым и бытовым
(контактно-бытовым) путями.

Значительная
доля заражений при кишечных инфекциях
приходится на инфицированную воду.
Пищевые продукты, зараженные грязными
руками или водой, по-разному выполняют
функцию факторов пере­дачи. Одни из
них (молоко, мясной бульон или фарш)
могут оказаться хорошей средой для
размножения и накопления микроор­ганизмов,
что определяет вспышечную заболеваемость
и тяже­лые формы болезни. В других
случаях (на овощах, хлебе) микроорганизмы
лишь сохраняют жизнеспособность.

При плохой
санитарной обработке, когда испражнения
больных доступны мухам, они могут стать
механическими переносчиками возбудителя.
При низкой санитарной культуре населения
в сочетании с плохими санитарно-бытовыми
условиями возможен контактно-бытовой
(бытовой) путь передачи возбудителя с
помощью таких предметов, как игрушки,
полотенца, посуда и др. Таким образом,
при фекально-оральном механизме по
конечному фактору выделяют три пути
передачи возбудителя – водный, пищевой,
бытовой.

Т
р а н с м и с с и в н ы й м е х а н и з м
передачи реализуется с помощью кровосущих
переносчиков (членистоногих) при
болезнях, возбудители которых находятся
в кровяном русле. Заражение восприимчивых
лиц возможно только с помощью переносчиков
— вшей, блох, комаров, москитов, клещей
и др.

, в организме которых происходит
размножение, накопление или половой
цикл развития возбудителя. В процессе
эволюции инфекционных болезней
сформировались определенные взаимоотношения
воз­будителя и переносчика, определенный
тип выделения их из организма переносчика:
риккетсии — при дефекации вши, чумные
бактерии — при срыгивании блохи и др.
Не­одинаковая активность переносчиков
в разные сезоны года влияет на уровень
заражаемости и заболеваемости людей
кровяными инфекциями.

К
о н т а к т н ы й м е х а н и з м
передачи возможен при непосредственном
соприкосновении с поверхностью кожи,
слизистых оболочек зараженного и
восприимчивого организмов, сопровождающимся
внедрением возбудителя – прямой контакт
(ве­нерические болезни, вирусные
гепатиты В, С, D,
ВИЧ-инфекция, микозы) или посредством
предметов, контаминированных возбудителем
– непрямой контакт.

В
е р т и к а л ь н ы й м е х а н и з м
передачи (при внутриутробном заражении
плода) осуществляется при таких болезнях,
как токсоплазмоз, краснуха, ВИЧ-инфекция
и др.

Перечисленные
выше варианты механизмов передачи
возбудителя инфекционных (паразитарных)
болезней отнесены к естественным, т.к.
сфор­мировались соответственно
локализации возбудителя и инфекционного
процесса в организме. Однако возможен
и «искусственный»
(артифициальный) механизм
передачи. Он может быть реализован при
проведении медицинских манипуляций,
сопровождаемых нарушением целостности
кожных покровов и слизистых оболочек
(схемы 2.5 и 2.6).

Схема 2.5. Искусственный (артифициальный)
механизм передачи

возбудителя
при внутрибольничных инфекционных

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

болезнях

Прививаемые контингенты

дети
(против гепатита В, гриппа, дифтерии,
коклюша, кори,

краснухи,
паротита эпидемического, полиомиелита,
столбняка,

туберкулеза)

военнослужащие
(против ботулизма, газовой гангрены,

дифтерии,
столбняка, туберкулеза)

Прививки
по эпидемиологическим показаниям

Соответственно решению территориальных органов здравоохранения

угроза
профессионального заражения (работники
производств,

имеющие
контакт с источником инфекции или
возбудителем

инфекционной
болезни)

угроза распространения инфекционной
болезни на конкретной

территории
(брюшной тиф, холера, чума и др.)

экстренная
вакцинопрофилактика в эпидемических
очагах

(гепатит
В, дифтерия, корь, краснуха, менингококковая

инфекция,
паротит эпидемический, полиомиелит)

постоянное
проживание на эндемичной или энзоотичной

территории
(клещевой энцефалит, туляремия и др.)

предстоящая
поездка на эндемичную или энзоотичную

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety

территорию (желтая лихорадка,
клещевой энцефалит,

туляремия, холера и др.)

экстренная
профилактика столбняка и бешенства

Вакцинация требует неукоснительного
соблюдения противопоказаний, что
обеспечивает максимальную эффективность
и безопасность вакцинопрофилактики,
их перечень определяется Минздравсоцразвития
РФ и публикуется одновременно с
национальным календарем профилактических
прививок и другими материалами
(Методические указания 3.3 .1.1095-02). Перечень
медицинских противопоказаний к вакцинации
приведен в схеме 3.2.

Схема 3.2. Перечень
медицинских противопоказаний к проведению

профилактических
прививок

Противопоказания

Постоянные

сильная
реакция (tº выше 40ºС, в месте введения
вакцины –

отек,
гиперемия {amp}gt;8,0 см в диаметре) на первичное
или

повторное
введение вакцины

осложнение
на первичное или повторное введение
вакцины

иммунодефицитное
состояние (первичное)

иммуносупрессия

злокачественные
болезни крови, новообразования

прогрессирующие
заболевания нервной системы

афебрильные
судороги в анамнезе

аллергические
реакции на аминогликозиды,

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyright

анафилактические
реакции на яичный белок в анамнезе

беременность

Временные

масса
тела при рождении менее 2000,0 г

острые
лихорадочные заболевания

хронические
болезни (в стадии обострения)

указание
в анамнезе на прививку (введение другой
вакцины

возможно
с интервалом в 1 мес)

введение
иммуноглобулина человека, плазмы, крови
(в

зависимости
от дозы препарата через 3-6 мес можно
вводить

коревую
или паротитную вакцины)

иммуносупрессивная
терапия (через 6 мес после окончания

курса
можно вводить коревую или паротитную
вакцины)

В
России Национальный календарь
профилактических прививок включает
профилактические прививки против:
гепатита В, гриппа, дифтерии, коклюша,
кори, краснухи, полиомиелита, столбняка,
туберкулеза, эпидемического паротита
(таблица 3.1).

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

Таблица
3.1.